हेल्थ इन्श्युरन्स मध्ये टीपीए म्हणजे काय?

Medical emergencies are unexpected and uncertain. They strike at the most inopportune times, leaving you stranded. The costs of availing of medical facilities are skyrocketing. The soaring medical inflation makes it even more necessary to have health insurance coverage. Those who have robust health insurance coverage are protected from financial hassles whereas those who don't could find themselves in a debt trap. Here the importance of health insurance policies is established. But apart from the health insurance company, there is an intermediary organisation known as the third-party administrator, that you might need to interact with. Fret not! Here we explain all you need to know about the meaning of TPA, including the vital role a TPA plays.

टीपीए म्हणजे काय ?

थर्ड-पार्टी ॲडमिनिस्ट्रेटर किंवा टीपीए ही एक संस्था आहे जी इन्श्युरन्स कंपनीसाठी क्लेम-हँडलिंग प्रोसेस प्रशासित करते. केवळ येवढेच नाही, तर क्लेमच्या कोणत्याही तक्रार किंवा निवारण प्रक्रियेची देखील TPA व्‍दारे काळजी घेतली जाते. हेल्थ इन्श्युरन्स TPA ही इन्श्युरन्स कंपनीपेक्षा भिन्न एक स्वतंत्र संस्था आहे. या संस्थांना इन्श्युरन्स रेग्युलेटरी अँड डेव्हलपमेंट ऑथोरिटी ऑफ इंडिया (IRDAI) इन्श्युरन्स कंपन्यांच्या वतीने कार्यरत. इन्श्युरन्स कंपनीचा विस्तारित भाग म्हणून पाहून हेल्थ इन्श्युरन्समध्ये टीपीएला ओळखले जाऊ शकते. हेल्थ इन्श्युरन्स पॉलिसीचा लाभ घेत अधिकाधिक लोकांसह, क्लेमची संख्या देखील वाढली आहे. हे सर्व क्लेम्स एकट्याने मॅनेज करणे इन्श्युररला कठीण जाते. तेव्हा त्यांच्या मदतीला येते हेल्थ इन्श्युरन्स टीपीए. सातत्यपूर्ण आणि गुणवत्तापूर्ण सर्व्हिसेस प्रदान करून, ते इन्श्युररला दैनंदिन आधारावर मोठ्या प्रमाणात क्लेमवर प्रक्रिया करण्यास मदत करतात.

What is Third Party Administrator (TPA) in Health Insurance?

टीपीएद्वारे तुमच्या क्लेम संबंधित सर्व शंकांची काळजी घेतली जाते आणि त्यानुसार कार्यवाही केली जाते. तसेच, क्लेम ॲप्लिकेशनची वैधता देखील हेल्थ इन्श्युरन्स टीपीएद्वारे तपासली जाते. प्रत्येक इन्श्युरन्स कंपनी आपल्या पॉलिसीधारकांना सर्व्हिस देण्यासाठी टीपीए ची नियुक्ती करते. Insurance Regulatory and Development Authority of India (थर्ड पार्टी ॲडमिनिस्ट्रेटर्स - हेल्थ सर्व्हिसेस) (दुरुस्ती) रेग्युलेशन्स, 2019 अंतर्गत, प्रत्येक इन्श्युरन्स कंपनीला एम्पॅनेल्ड टीपीएच्या यादीतून पॉलिसीधारकांना टीपीए निवडण्याचा पर्याय प्रदान करावा लागतो. तसेच, पॉलिसीधारक त्यांच्या इन्श्युरन्स पॉलिसीच्या रिन्यूवलच्या वेळी त्यांचे टीपीए देखील बदलू शकतात.

तसेच वाचा: Third Party Administrator (TPA) & its Role in Health Insurance

टीपीए किंवा थर्ड-पार्टी ॲडमिनिस्ट्रेटरच्‍या टीममध्‍ये कुणाचा समावेश होतो?

टीपीए मध्ये सर्वसाधारणपणे भारतीय वैद्यकीय परिषदेसह नोंदणीकृत अंतर्गत वैद्यकीय व्यावसायिकांची टीम, इन्श्युरन्स सल्लागार, कायदेशीर क्षेत्रात कौशल्य असलेले लोक, व्यवस्थापन सल्लागार आणि आयटी व्यावसायिकांचा समावेश होतो.

What role does a Third Party Administrator (TPA) play in Health Insurance?

इन्श्युरन्स कंपनी आणि पॉलिसीधारक दरम्यान मध्यस्थ म्हणून कार्यरत असल्याशिवाय, हेल्थ इन्श्युरन्स टीपीए खालीलप्रमाणे महत्त्वाची भूमिका बजावते –

1. पॉलिसीधारकाच्या रेकॉर्डचे व्यवस्थापन

एकदा इन्श्युरन्स कंपनीने पॉलिसी जारी केली की, हे रेकॉर्ड टीपीए संस्थेकडे ट्रान्सफर केले जातात. टीपीए रेकॉर्डची नोंद ठेवते आणि इन्श्युरन्स कंपनीसाठी बहुतांश जबाबदारी पार पाडते. पॉलिसी अंतर्गत लाभार्थ्यांसह युनिक नंबर असलेले ओळख कार्ड पॉलिसीधारकांना जारी केले जातात.

2. क्लेमचे सेटलमेंट

टीपीए बजावत असलेल्या महत्त्वाच्या भूमिकांपैकी एक म्हणजे तुमच्या क्लेम ॲप्लिकेशन्सचे सेटलमेंट. कॅशलेस क्लेम सेटलमेंटच्या बाबतीत, टीपीए वैद्यकीय बिल सेटल करण्यासाठी थेट हॉस्पिटलशी समन्वय साधते. तसेच, प्रतिपूर्ती प्रकरणांमध्ये, पॉलिसीच्या अटींनुसार स्वीकार्य खर्चासाठी टीपीए तुमच्या क्लेम ॲप्लिकेशनची वैधता तपासते. दाखल केलेल्या क्लेमसंदर्भात कोणतीही शंका असल्यास, टीपीए हॉस्पिटल रेकॉर्डची तपासणी करू शकते.

3. कॅशलेस क्लेम सुविधा

A third-party administrator assists the policyholder when it comes to claims related to cashless health insurance plans. Once you furnish the required forms to the hospital, it submits the details to your health insurance TPA. All further matters related to medical facilities availed at the hospital are taken care of by the TPA. You must note to avail of a cashless facility, you need to avail treatment from a specified network hospital pre-defined in your insurance policy. Although it is a handy feature, it is your choice, i.e., the insured's choice, as to where to opt for the treatment.

4. नेटवर्क रुग्णालये एम्पॅनेलिंग

TPAs are further responsible for monitoring as well as adding new medical facilities to the list of network hospitals for the insurance company. As stated earlier, a policyholder can avail of a cashless medical facility at a network hospital. The facilities provided and the quality of services offered along with its proven track record are some of the factors accounted for when adding a hospital as part of the network chain. The general insurance policy document specifies the list of such network hospitals at the time of purchase or renewal.

5. हेल्पडेस्क म्हणून काम करते

वर नमूद केलेल्या कार्यांसोबतच 24x7 हेल्पडेस्क सुविधा व्यवस्थापित करण्यासाठी टीपीए जबाबदार आहे. इन्श्युअर्डच्या कोणत्याही आपत्कालीन क्लेम तसेच क्लेम संबंधित कोणत्याही शंकांचे निवारण करण्यासाठी हे केले जाते. अशा हेल्पडेस्क सुविधांच्या सेवा तुमच्या इन्श्युरन्स कंपनीद्वारे प्रदान केल्या जाणाऱ्या सेवांपेक्षा अधिक आहेत.

6. ॲड-ऑन सुविधा

शेवटी, काही टीपीए देखील ॲड-ऑन सर्व्हिसेस जसे की ॲम्ब्युलन्स सुविधा, लाईफस्टाईल मॅनेजमेंट प्रोग्राम, हेल्थकेअर सुविधा, औषधांशी संबंधित पुरवठा आणि बरेच काही प्रदान करतात.

Why is Third Party Administrator (TPA) required?

A Third Party Administrator (TPA) is essential in health insurance to streamline claim processes and enhance customer experience. TPAs act as intermediaries between policyholders and insurers, handling tasks such as claim verification, documentation, and settlement. They ensure that claims are processed efficiently and within the stipulated timelines, reducing hassles for the insured. TPAs also offer 24/7 customer support, assist with cashless treatments at network hospitals, and help policyholders navigate their health insurance benefits. By outsourcing administrative duties to TPAs, insurers can focus on delivering better coverage and services. This collaboration ensures transparency, faster resolutions, and a seamless experience for policyholders.

हेल्थ इन्श्युरन्समध्ये थर्ड-पार्टी ॲडमिनिस्ट्रेटर्सचे लाभ

पॉलिसीधारक म्हणून, टीपीए चा अर्थ जाणून घेण्याशिवाय, तुम्ही खालील मार्गांनी थर्ड-पार्टी ॲडमिनिस्ट्रेटरच्या सर्व्हिसेसचा कसा लाभ घेऊ शकता हे देखील जाणून घेणे आवश्यक आहे:

1. हेल्थ कार्ड जारी करणे

Your details as a policyholder are stored with the third-party administrator, who issues health cards to you based on that information. You may also receive the contact details of the TPA at the time of receiving the card. You can use these contact details to ask questions related to network hospitals, claim status, and so on. *

2. हॉस्पिटलायझेशन दरम्यान सपोर्ट

जेव्हा तुम्हाला वैद्यकीय आपत्कालीन परिस्थितीचा सामना करावा लागतो, तेव्हा हेल्थ इन्श्युरन्स प्रक्रिया पार पाडणे त्यावेळी जरा कठीणच असते. अशावेळी थर्ड-पार्टी ॲडमिनिस्ट्रेटर मदतीस येतात. ते हॉस्पिटलायझेशन प्रोसेस दरम्यान तुम्हाला विविध मार्गांनी मदत करू शकतात जेणेकरून तुम्ही तुमच्या प्रियजनांसोबत राहून अधिक क्षण व्यतीत करू शकता. *

3. क्लेम प्रोसेसदरम्यान असिस्टन्स

तुमच्या हेल्थ इन्श्युरन्स पॉलिसीवर क्लेम करणे वैद्यकीय आपत्कालीन परिस्थितीत लाभदायक असू शकते; तथापि, तणावपूर्ण परिस्थिती तुम्हाला क्लेम करण्यासाठी वेळ आणि जागा देऊ शकत नाही. येथे, तुम्ही थर्ड-पार्टी ॲडमिनिस्ट्रेटरची मदत घेऊ शकता. डॉक्युमेंटेशनमध्ये मदत ते छोट्या छोट्या शंकांचे निराकरण करण्यापर्यंत, संकटाच्या वेळी टीपीए तुमची मदत करू शकते. *

4. पॉलिसीधारकांना उच्च गुणवत्तेची काळजी घेण्याची खात्री

इन्श्युरन्स कंपनीसाठी नेटवर्क हॉस्पिटल्सना पॅनेल करण्यासाठी टीपीए देखील जबाबदार आहेत. टीपीए मध्ये उपस्थित विविध व्यावसायिक अनेक मेट्रिक्सवर आधारित हॉस्पिटल्सचे मूल्यांकन करण्यासाठी त्यांचे कौशल्य वापरतात. हे खात्री करते की जेव्हा पॉलिसीधारक नेटवर्क हॉस्पिटल्सपैकी एका ठिकाणी उपचार घेण्याचे निवडतो, तेव्हा त्यास सर्वोत्तम उपचार आणि काळजी मिळायला हवी. * अनुमान काढायचे झाल्यास, इन्श्युरन्स कंपनी निवडणे जितके महत्त्वाचे आहे, तितकेच योग्य टीपीए निवडणे देखील महत्त्वाचे आहे. तुमच्या पसंतीचा टीपीए निवडण्याचा पर्याय उपलब्ध असताना, सहज उपलब्ध पर्यायांचे काळजीपूर्वक मूल्यांकन केल्यानंतर तुमच्याकडे योग्य थर्ड-पार्टी ॲडमिनिस्ट्रेटर असल्याची खात्री करा.

हेल्थ इन्श्युरन्समध्ये थर्ड-पार्टी ॲडमिनिस्ट्रेटर कसे रद्द करावे?

जरी टीपीए खूपच उपयुक्त असले तरीही अशी काही उदाहरणे आहेत जेथे ते तुम्हाला योग्य वेळी आवश्यक असलेली सर्व्हिस प्रदान करू शकत नाहीत. अशा परिस्थितीत, तुम्ही तुमचा टीपीए कॅन्सल करण्याचा आणि भिन्न परिस्थितीत स्विच करण्याचा विचार करू शकता. * तुमचा टीपीए रद्द करण्याविषयी जाणून घेण्यासाठी स्टेप-बाय-स्टेप गाईड पुढीलप्रमाणे:

• तुमच्या इन्श्युरन्स कंपनीशी संपर्क साधा आणि त्यांना परिस्थितीबद्दल कळवा.
• इन्श्युररसोबत संबंधित तपशील जसे की तुमचे पॉलिसी तपशील आणि तुमचा आयडी नंबर शेअर करा.
• तुम्हाला तुमचा टीपीए रद्द का करायचा आहे ते त्यांना सांगा.
• जर तुमची टीपीए रद्दीकरणाची विनंती इन्श्युररने मंजूर केली असेल तर तुम्ही यादीमधून तुम्हाला हवा असलेला दुसरा टीपीए निवडू शकता.

तुमच्या इन्श्युररशी संबंधित टीपीएची यादी त्यासाठी विनंती करून घेतली जाऊ शकते. 

तसेच वाचा - हेल्थ इन्श्युरन्स पॉलिसी स्टेटस कसे तपासावे

निष्कर्ष

शेवटी, थर्ड-पार्टी ॲडमिनिस्ट्रेटर्स (टीपीए) क्लेम मॅनेज करून, हॉस्पिटलायझेशन दरम्यान मदत करून आणि नेटवर्क हॉस्पिटल्समध्ये गुणवत्तापूर्ण काळजी सुनिश्चित करून हेल्थ इन्श्युरन्स प्रक्रिया सुलभ करतात. वैद्यकीय आपत्कालीन परिस्थितीत त्रासमुक्त अनुभव आणि विश्वसनीय सहाय्यासाठी योग्य टीपीए निवडणे महत्त्वाचे आहे, ज्यामुळे तुमच्या हेल्थ इन्श्युरन्स कव्हरेजचे मूल्य वाढते.

एफएक्यू

1. टीपीएच्या मर्यादा कोणत्या?

थर्ड-पार्टी ॲडमिनिस्ट्रेटर हे इन्श्युरन्स कंपनी आणि पॉलिसीधारक यांच्यातील मध्यस्थ आहेत हे लक्षात ठेवणे आवश्यक आहे. त्यामुळे, ते अंतिम पार्टी नाहीत आणि त्यामुळे त्यांच्याकडे पुरेशी माहिती असू शकत नाही. जरी ते क्लेम सेटल करण्यास आणि तपासण्यास मदत करीत असले, तरीही क्लेम मंजूर होऊ शकतो की नाही याविषयी ते अंतिम निर्णय देऊ शकत नाहीत. *

2. टीपीए हे एजंट प्रमाणेच आहेत का?

नाही, टीपीए आणि एजंट भिन्न आहेत. इन्श्युरन्स एजंट तुमच्या कव्हरेजच्या गरजा समजतात आणि त्यानुसार तुम्हाला आदर्श पॉलिसी निवडण्यास मदत करतात. टीपीए हे मध्यस्थ संस्था आहेत जे अनेक पॉलिसीधारक संबंधित जबाबदाऱ्यांशी संबंधित आहेत. *

3. टीपीए त्यांच्या सर्व्हिसेससाठी अतिरिक्त शुल्क आकारतात का?

टीपीए द्वारे प्रदान केलेली सर्व्हिस ही तुमच्या इन्श्युरन्स प्लॅनचा अविभाज्य अंग आहे. टीपीएला अतिरिक्त पैसे भरण्याची आवश्यकता नाही. * 

* प्रमाणित अटी लागू 

इन्श्युरन्स हा विनंतीचा विषय आहे. लाभ, अपवाद, मर्यादा, अटी व शर्तींविषयी अधिक तपशीलासाठी, कृपया सेल्स पूर्ण करण्यापूर्वी सेल्स ब्रोशर/पॉलिसी मजकूर काळजीपूर्वक वाचा.