હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સમાં ટીપીએ શું છે?

Medical emergencies are unexpected and uncertain. They strike at the most inopportune times, leaving you stranded. The costs of availing of medical facilities are skyrocketing. The soaring medical inflation makes it even more necessary to have health insurance coverage. Those who have robust health insurance coverage are protected from financial hassles whereas those who don't could find themselves in a debt trap. Here the importance of health insurance policies is established. But apart from the health insurance company, there is an intermediary organisation known as the third-party administrator, that you might need to interact with. Fret not! Here we explain all you need to know about the meaning of TPA, including the vital role a TPA plays.

ટીપીએ શું છે?

થર્ડ-પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટર અથવા ટીપીએ એક એવી સંસ્થા છે, જે ઇન્શ્યોરન્સ કંપની માટે ક્લેઇમ હેન્ડલિંગ પ્રક્રિયાને સંભાળે છે. માત્ર તેટલું જ નહીં, પરંતુ ક્લેઇમ કરનાર માટેની કોઈપણ ફરિયાદ અથવા નિવારણ પ્રક્રિયા માટે પણ ટીપીએ (TPA) દ્વારા સંભાળ લેવામાં આવે છે. હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ TPA એક સ્વતંત્ર સંસ્થા છે જે ઇન્શ્યોરન્સ કંપનીથી અલગ છે. આ સંસ્થાઓને ઇન્શ્યોરન્સ રેગ્યુલેટરી એન્ડ ડેવલપમેન્ટ ઑથોરિટી ઑફ ઇન્ડિયા (આઇઆરડીએઆઇ) ઇન્શ્યોરન્સ કંપનીઓ વતી કામ કરવા માટે. તે ઇન્શ્યોરન્સ કંપનીના વિસ્તૃત અંગની જેમ કાર્ય કરે છે, તેની આ કાર્ય પદ્ધતિ દ્વારા હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સમાં ટીપીએનો અર્થ સમજી શકાય છે. હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસીનો લાભ લેતા લોકોના વધારા સાથે, ક્લેઇમની સંખ્યા પણ વધી છે. ઇન્શ્યોરર માટે આ તમામ ક્લેઇમને એકલા-હાથે મેનેજ કરવું મુશ્કેલ બને છે. અહીં હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ ટીપીએ મદદે આવે છે. સાતત્યપૂર્ણ અને બહેતર ક્વૉલિટીની સર્વિસ પ્રદાન કરીને, તેઓ ઇન્શ્યોરરને દૈનિક ધોરણે કરવામાં આવતા મોટી સંખ્યામાં ક્લેઇમ પર પ્રક્રિયા કરવામાં મદદ કરે છે.

What is Third Party Administrator (TPA) in Health Insurance?

ટીપીએ સુનિશ્ચિત કરે છે કે તમારા ક્લેઇમ સંબંધિત તમામ પ્રશ્નોની સંભાળ લેવામાં આવે છે અને તેને સંબોધિત કરવામાં આવે છે. વધુમાં, હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ ટીપીએ દ્વારા ક્લેઇમ એપ્લિકેશનની માન્યતા પણ તપાસવામાં આવે છે. દરેક ઇન્શ્યોરન્સ કંપની તેના પૉલિસીધારકોને સેવા આપવા માટે ટીપીએની નિમણૂક કરે છે. Insurance Regulatory and Development Authority of India (થર્ડ પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટર - હેલ્થ સર્વિસિઝ) (સુધારા) રેગ્યુલેશન, 2019 હેઠળ, દરેક ઇન્શ્યોરન્સ કંપનીએ પેનલમાં શામેલ ટીપીએના લિસ્ટમાંથી પૉલિસીધારકોને ટીપીએ પસંદ કરવાનો વિકલ્પ પ્રદાન કરવાનો હોય છે. વધુમાં, પૉલિસીધારકો તેમની ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસીના રિન્યુઅલ વખતે તેમના ટીપીએ બદલી પણ શકે છે.

આ પણ વાંચો: Third Party Administrator (TPA) & its Role in Health Insurance

ટીપીએ અથવા થર્ડ-પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટરની ટીમમાં કોણ હોય છે?

ટીપીએમાં સામાન્ય રીતે આઇટી પ્રોફેશનલ સહિત ઇન્ડિયન મેડિકલ કાઉન્સિલ સાથે નોંધાયેલ ઇન-હાઉસ મેડિકલ પ્રોફેશનલ, ઇન્શ્યોરન્સ કન્સલટન્ટ, કાનૂની ક્ષેત્રે નિપુણતા ધરાવતા લોકો, મેનેજમેન્ટ કન્સલ્ટન્ટની ટીમનો સમાવેશ થાય છે.

What role does a Third Party Administrator (TPA) play in Health Insurance?

ઇન્શ્યોરન્સ કંપની અને પૉલિસીધારક વચ્ચે મધ્યસ્થી તરીકે કાર્ય કરવા ઉપરાંત, હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ ટીપીએ નીચે મુજબ મહત્વપૂર્ણ ભૂમિકા ભજવે છે –

1. પૉલિસીધારકના રેકોર્ડ્સ જાળવવા

એકવાર ઇન્શ્યોરન્સ કંપની પૉલિસી જારી કરે પછી, આ રેકોર્ડ ટીપીએ સંસ્થાને ટ્રાન્સફર કરવામાં આવે છે. ટીપીએ રેકોર્ડ જાળવે છે અને ઇન્શ્યોરન્સ કંપનીની મોટાભાગની જવાબદારીઓ સંભાળી લે છે. પૉલિસી હેઠળના લાભાર્થીઓ સહિત, પૉલિસીધારકોને યુનિક નંબર સાથેના આઇડેન્ટિટી કાર્ડ જારી કરવામાં આવે છે.

2. ક્લેઇમનું સેટલમેન્ટ

ટીપીએ દ્વારા ભજવાતી મહત્વપૂર્ણ ભૂમિકાઓમાં એક તમારા ક્લેઇમની એપ્લિકેશનનું સેટલમેન્ટ કરવું છે. કૅશલેસ ક્લેઇમ સેટલમેન્ટના કિસ્સામાં, ટીપીએ મેડિકલ બિલને સેટલ કરવા માટે સીધા હૉસ્પિટલ સાથે સંપર્ક કરે છે. વધુમાં, રિઇમ્બર્સમેન્ટના કિસ્સામાં, ટીપીએ પૉલિસીની શરતો હેઠળ સ્વીકાર્ય ખર્ચ માટે તમારી ક્લેઇમ એપ્લિકેશનની માન્યતા તપાસે છે. જો દાખલ કરેલા ક્લેઇમ સંબંધિત કોઈ શંકા હોય, તો ટીપીએ હૉસ્પિટલના રેકોર્ડની પણ તપાસ કરી શકે છે.

3. કૅશલેસ ક્લેઇમની સુવિધા

A third-party administrator assists the policyholder when it comes to claims related to cashless health insurance plans. Once you furnish the required forms to the hospital, it submits the details to your health insurance TPA. All further matters related to medical facilities availed at the hospital are taken care of by the TPA. You must note to avail of a cashless facility, you need to avail treatment from a specified network hospital pre-defined in your insurance policy. Although it is a handy feature, it is your choice, i.e., the insured's choice, as to where to opt for the treatment.

4. પેનલમાં નેટવર્ક હૉસ્પિટલો ઉમેરવી

TPAs are further responsible for monitoring as well as adding new medical facilities to the list of network hospitals for the insurance company. As stated earlier, a policyholder can avail of a cashless medical facility at a network hospital. The facilities provided and the quality of services offered along with its proven track record are some of the factors accounted for when adding a hospital as part of the network chain. The general insurance policy document specifies the list of such network hospitals at the time of purchase or renewal.

5. હેલ્પ ડેસ્ક તરીકે સેવા આપે છે

ઉપર ઉલ્લેખિત કાર્યો સાથે, ટીપીએ 24x7 હેલ્પડેસ્ક સુવિધા જાળવવા માટે જવાબદાર છે. ઇન્શ્યોરન્સ લેનારના કોઈપણ ઇમરજન્સી ક્લેઇમ તેમજ ક્લેઇમ સંબંધિત કોઈપણ પ્રશ્નોને સંબોધિત કરવા માટે આ કરવામાં આવેલ છે. આવી હેલ્પડેસ્ક સુવિધાઓની સર્વિસ તમારી ઇન્શ્યોરન્સ કંપની દ્વારા જાળવવામાં આવતી સર્વિસ ઉપરાંતની સુવિધા છે.

6. ઍડ-ઑન સુવિધાઓ

છેલ્લે, કેટલાક ટીપીએ એમ્બ્યુલન્સ સુવિધા, લાઇફસ્ટાઇલ મેનેજમેન્ટ પ્રોગ્રામ, હેલ્થ કેર સુવિધાઓ, દવાઓ સંબંધિત સપ્લાય અને અન્ય ઘણી ઍડ-ઑન સર્વિસ પણ પ્રદાન કરે છે.

Why is Third Party Administrator (TPA) required?

A Third Party Administrator (TPA) is essential in health insurance to streamline claim processes and enhance customer experience. TPAs act as intermediaries between policyholders and insurers, handling tasks such as claim verification, documentation, and settlement. They ensure that claims are processed efficiently and within the stipulated timelines, reducing hassles for the insured. TPAs also offer 24/7 customer support, assist with cashless treatments at network hospitals, and help policyholders navigate their health insurance benefits. By outsourcing administrative duties to TPAs, insurers can focus on delivering better coverage and services. This collaboration ensures transparency, faster resolutions, and a seamless experience for policyholders.

હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સમાં થર્ડ-પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટરના લાભો

પૉલિસીધારક તરીકે, ટીપીએના અર્થને જાણવા ઉપરાંત, તમારે જાણવું જોઈએ કે તમે કેવી રીતે થર્ડ-પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટરની સેવાઓનો લાભ નિમ્નલિખિત રીતે મેળવી શકો છો:

1. હેલ્થ કાર્ડ જારી કરવા

Your details as a policyholder are stored with the third-party administrator, who issues health cards to you based on that information. You may also receive the contact details of the TPA at the time of receiving the card. You can use these contact details to ask questions related to network hospitals, claim status, and so on. *

2. હૉસ્પિટલાઇઝેશન દરમિયાન સહાયતા

જ્યારે તમે મેડિકલ ઇમરજન્સીમાં અટવાયા હોવ, ત્યારે હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પ્રક્રિયાઓના પાલનનો વિચાર ભૂલાઈ જવાય એવી શક્યતા હોય છે. આવી સ્થિતિમાં થર્ડ-પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટર મદદરૂપ થઈ શકે છે. તેઓ હૉસ્પિટલાઇઝેશન પ્રક્રિયા દરમિયાન તમને વિવિધ રીતે મદદ કરી શકે છે જેથી તમે તમારા પ્રિયજનોની કાળજી લઈ શકો છો અને સમય આપી શકો. *

3. ક્લેઇમની પ્રક્રિયા દરમિયાન સહાયતા

મેડિકલ ઇમરજન્સી દરમિયાન તમારી હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસીનો ક્લેઇમ કરવો લાભદાયક હોઈ શકે છે; જો કે, તણાવપૂર્ણ સંજોગોમાં કદાચ તમને ક્લેઇમ કરવા માટે પૂરતો સમય કે નવરાશ ના મળે. અહીં, તમે થર્ડ-પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટરની સહાય લઈ શકો છો. આવા સંકટના સમય દરમિયાન, તમને ડૉક્યૂમેન્ટેશનમાં મદદ કરવાથી લઈને તમારા નાનામાં નાના પ્રશ્નોના સમાધાન આપવા સુધી ટીપીએ દરેકમાં તમારી મદદ કરશે. *

4. પૉલિસીધારકોને ઉચ્ચ ક્વૉલિટીની સારવાર મળે તે સુનિશ્ચિત કરવું

ટીપીએ ઇન્શ્યોરન્સ કંપની માટે કોઈ હૉસ્પિટલને નેટવર્ક હૉસ્પિટલોના પેનલમાં જોડવા માટે જવાબદાર છે. ટીપીએ સંસ્થામાં હાજર વિવિધ પ્રોફેશનલ ઘણા પરિબળોના આધારે હૉસ્પિટલોનું મૂલ્યાંકન કરવામાં કુશળતા ધરાવે છે. આ સુનિશ્ચિત કરે છે કે જ્યારે પૉલિસીધારક નેટવર્ક હૉસ્પિટલોમાંથી કોઈ એકમાં સારવાર કરાવવાનું પસંદ કરે છે, ત્યારે તેમને શ્રેષ્ઠ સારવાર અને સંભાળ પ્રાપ્ત થાય. * છેવટે, જેમ ઇન્શ્યોરન્સ કંપની પસંદ કરવી મહત્વપૂર્ણ છે, તેમ જ યોગ્ય ટીપીએ પસંદ કરવા એ પણ એટલું જ મહત્વપૂર્ણ છે. તમને મનગમતા ટીપીએ પસંદ કરવા માટે ઉપલબ્ધ વિકલ્પ સાથે, અને તમારી પાસે રહેલા વિકલ્પોનું કાળજીપૂર્વક મૂલ્યાંકન કર્યા પછી યોગ્ય થર્ડ-પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટરની પસંદગી કરવાની ખાતરી કરો.

હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સમાં થર્ડ-પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટરને કેવી રીતે કૅન્સલ કરવા?

જોકે ટીપીએ ખૂબ જ મદદરૂપ હોઈ શકે છે, પરંતુ એવી ઘટનાઓ બની શકે છે કે જ્યારે તેઓ તમને યોગ્ય સમયે જરૂરી સેવાઓ પ્રદાન કરી ના શકે. આવા સંજોગોમાં, તમે તમારા ટીપીએને કૅન્સલ કરીને અન્ય ટીપીએને પસંદ કરવાનું વિચારી શકો છો. * તમારા ટીપીએને કેવી રીતે કૅન્સલ કરવા તે વિશે વિગતવાર માર્ગદર્શિકા અહીં છે:

• તમારી ઇન્શ્યોરન્સ કંપનીનો સંપર્ક કરો અને તેમને પરિસ્થિતિની જાણ કરો.
• તમારી પૉલિસીની વિગતો અને તમારા આઇડી નંબર જેવી સંબંધિત વિગતો ઇન્શ્યોરર સાથે શેર કરો.
• તેમને જણાવો કે તમે શા માટે તમારા ટીપીએને કૅન્સલ કરવા માંગો છો.
• જો ઇન્શ્યોરર દ્વારા તમારી ટીપીએ કૅન્સલેશનની વિનંતી મંજૂર કરવામાં આવે, તો તમે સૂચિમાંથી તમને યોગ્ય લાગે તે અન્ય ટીપીએને પસંદ કરી શકો છો.

તમારા ઇન્શ્યોરર સાથે સંલગ્ન ટીપીએની સૂચિ, તે માટે વિનંતી કરીને મેળવી શકાય છે. 

આ પણ વાંચો - હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસીની સ્થિતિ કેવી રીતે તપાસવી?

તારણ

અંતમાં, થર્ડ-પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટર્સ (TPA) ક્લેઇમનું સંચાલન કરીને, હૉસ્પિટલાઇઝેશન દરમિયાન મદદ કરીને અને નેટવર્ક હૉસ્પિટલોમાં ક્વૉલિટી કેરની ખાતરી કરીને હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પ્રક્રિયાઓને સરળ બનાવે છે. તબીબી ઇમરજન્સી દરમિયાન ઝંઝટ-મુક્ત અનુભવ અને વિશ્વસનીય સહાય માટે યોગ્ય ટીપીએ પસંદ કરવું મહત્વપૂર્ણ છે, જે તમારા હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ કવરેજનું મૂલ્ય વધારે છે.

વારંવાર પૂછાતા પ્રશ્નો

1. ટીપીએની કેટલીક મર્યાદાઓ શું હોય છે?

એ યાદ રાખવું ઘટે કે થર્ડ-પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટર ઇન્શ્યોરન્સ કંપની અને પૉલિસીધારક વચ્ચે મધ્યસ્થી છે. આમ, તેઓ કોઈપણ પરિસ્થિતિમાં અંતિમ પક્ષ હોતા નથી, અને તેથી, કદાચ તેમની પાસે પર્યાપ્ત માહિતી ન હોઈ શકે. જોકે તેઓ ક્લેઇમ સેટલ કરવામાં અને તપાસ કરવામાં મદદ કરી શકે છે, પરંતુ ક્લેઇમ મંજૂર થશે કે નહીં તે નિર્ણયમાં તેમની કોઈ ભૂમિકા હોતી નથી. *

2. શું ટીપીએ અને એજન્ટ સમાન છે?

ના, ટીપીએ અને એજન્ટ અલગ છે. ઇન્શ્યોરન્સ એજન્ટ તમારી કવરેજની જરૂરિયાતોને સમજે છે અને તે અનુસાર આદર્શ પૉલિસી પસંદ કરવામાં તમારી મદદ કરે છે. ટીપીએ મધ્યસ્થી સંસ્થાઓ છે, જે પૉલિસીધારક સંબંધિત ઘણી જવાબદારીઓ સંભાળે છે. *

3. શું ટીપીએ તેમની સેવાઓ માટે અતિરિક્ત પૈસા વસૂલે છે?

ટીપીએ દ્વારા પ્રદાન કરવામાં આવતી સેવાઓ તમારા ઇન્શ્યોરન્સ પ્લાનનો એક ભાગ હોય છે. ટીપીએને કોઈ અતિરિક્ત શુલ્ક ચૂકવવાની જરૂર હોતી નથી. * 

* સ્ટાન્ડર્ડ નિયમો અને શરતો લાગુ 

ઇન્શ્યોરન્સ એ આગ્રહની વિષયવસ્તુ છે. લાભો, બાકાત, મર્યાદાઓ, નિયમો અને શરતો વિશે વધુ વિગતો માટે, કૃપા કરીને વેચાણ પૂર્ણ કરતા પહેલાં સેલ્સ બ્રોશર/પૉલિસી નિયમાવલીને કાળજીપૂર્વક વાંચો.