શું અમે બે કંપનીઓ તરફથી હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સનો ક્લેઇમ કરી શકીએ છીએ?

Due to the abrupt rise in healthcare fees, medical costs, and the lifestyle changes that make a spike in ailments each passing day, there is a significant boost in people opting for higher insured amounts. Hence more people are buying multiple online health insurance policies across different insurance policy companies.
With the multiple health and medical insurance policies, personal bought online health insurance, and the second one from the employer, the most common question arises: Can we claim health insurance from two companies? The answer is yes. One can claim health insurance or medical insurance from two or more companies.
Except there are some conditions and processes, the policyholder needs to understand while claiming. The policyholder needs to inform details of other ongoing health insurance policy to the insurance company while filing the proposal form .
Also its best to inform both the companies about any expected hospitalization claim to avoid late intimation query.
The article below will explain everything about claiming health and how we can claim medical insurance from two companies. Make sure to read till the end before initiating any claims.

હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સમાં 'યોગદાન કલમ'ને સમજવું

The 'Contribution Clause' refers to the requirement that, when a policyholder has multiple health insurance policies, the insurance companies would share the responsibility of paying the claim in proportion to their respective sum assured. However, in 2013, the Insurance Regulatory and Development Authority of India (IRDAI) revised the rules. The 'Contribution Clause' was removed, allowing policyholders to approach any one insurer for settling the claim. If you have health insurance from multiple insurers, you can now claim the entire amount from one insurer, and the others will not be required to contribute unless stipulated in the policy

આપણે બે કંપનીઓ તરફથી હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સનો ક્લેઇમ કેવી રીતે કરી શકીએ છીએ?

બે કંપનીઓ પાસે હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સનો ક્લેઇમ કરવો એ પૉલિસીધારકોને મેડિકલ ઇમરજન્સી દરમિયાન ફ્લેક્સિબિલિટી પ્રદાન કરે છે, પરંતુ ઘણીવાર તે એક જટિલ પ્રક્રિયા હોઈ શકે છે. આ પરિસ્થિતિને કેવી રીતે સંભાળવી તે વિશે માર્ગદર્શિકા અહીં આપેલ છે:

કવરેજનું મૂલ્યાંકન કરો

ક્લેઇમ કરતા પહેલાં, શ્રેષ્ઠ અભિગમ નિર્ધારિત કરવા માટે દરેક હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસી દ્વારા પ્રદાન કરેલ કવરેજને સમજો.

વીમાકૃત રકમ કરતાં ઓછો

જો ક્લેઇમની રકમ એક જ પૉલિસીની વીમાકૃત રકમ કરતાં ઓછી હોય, તો પૉલિસીધારક માત્ર એક જ પૉલિસી હેઠળ ક્લેઇમ કરી શકે છે.

કૅશલેસ ક્લેઇમ

જો પૉલિસીધારક કૅશલેસ હૉસ્પિટલાઇઝેશન માટે પાત્ર હોય તો નેટવર્ક હૉસ્પિટલ, તેમણે પ્રથમ તેમની પ્રાથમિક હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ કંપની સાથે ક્લેઇમ કરવો જોઈએ અને ક્લેઇમ સેટલમેન્ટનો સારાંશ મેળવવો જોઈએ. સેટલમેન્ટનો સારાંશ પ્રાપ્ત થયા પછી, પૉલિસીધારકે બાકીની રકમની ભરપાઈની વિનંતી કરવા માટે બીજી હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ કંપનીને હૉસ્પિટલાઇઝેશન બિલ સબમિટ કરવાના રહેશે.

રિઇમ્બર્સમેન્ટ ક્લેઇમ

જો પૉલિસીધારક દ્વારા સારવાર લીધેલ હૉસ્પિટલ કોઈપણ ઇન્શ્યોરન્સ પ્રદાતાની નેટવર્ક હૉસ્પિટલનો ભાગ ન હોય, તો તેમણે હૉસ્પિટલનું બિલ અગાઉથી ચૂકવવાનું રહેશે. બિલની ચુકવણી કર્યા પછી, પૉલિસીધારક બંને ઇન્શ્યોરન્સ કંપનીઓ પાસે રિઇમ્બર્સમેન્ટનો ક્લેઇમ દાખલ કરી શકે છે, જેમાં એક ઇન્શ્યોરરને જરૂરી ડૉક્યૂમેન્ટ સબમિટ કરે છે અને એકવાર સેટલ થયા પછી તેઓ બાકીના ક્લેઇમ માટે આગામી ઇન્શ્યોરરને સેટલમેન્ટ લેટર અને અતિરિક્ત ડૉક્યૂમેન્ટ સબમિટ કરી શકે છે .

ડૉક્યૂમેન્ટેશન

સુનિશ્ચિત કરો કે સેકન્ડરી ઇન્શ્યોરન્સ કંપનીને બિલ, મેડિકલ રેકોર્ડ અને ક્લેઇમ ફોર્મ સહિતના તમામ જરૂરી ડૉક્યૂમેન્ટ, પ્રારંભિક સેટલમેન્ટની વિગતો સચોટ રીતે ભરીને સબમિટ કરેલ હોય .

સંચાર

કોઈપણ પ્રશ્નો અથવા સમસ્યાઓને તરત જ ઉકેલવા માટે ક્લેઇમની પ્રક્રિયા દરમિયાન બંને ઇન્શ્યોરન્સ કંપનીઓ સાથે પ્રામાણિક કમ્યુનિકેશન જાળવી રાખો.

એકથી વધુ ઇન્શ્યોરર પાસેથી હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સનો ક્લેઇમ કેવી રીતે કરવો - એક ઉદાહરણ

એક જ સમયે 2 હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પ્લાનનો ક્લેઇમ કરવા માટે, વિગતવાર અભ્યાસ અને યોગ્ય પગલાંબદ્ધ પ્રક્રિયા જરૂરી હોય છે, જેને તમારી પાસે કોઈપણ અસ્વીકૃતિ વગરની સરળ પ્રક્રિયા હોય એ સુનિશ્ચિત કરવા માટે ધ્યાનમાં લેવી જોઈએ. ઉદાહરણ તરીકે, ચાલો, શ્રી શર્માની વાત જોઈએ, જેમની પાસે બે હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસીઓ છે: એક રૂ. 2 લાખનું કવરેજ ધરાવે છે અને અન્ય રૂ. 1 લાખનું કવરેજ ધરાવે છે. હવે, જ્યારે તેમને રૂ. 2.5 લાખની હર્નિયાની સારવાર માટે હૉસ્પિટલાઇઝેશનની જરૂર પડી, ત્યારે તેમણે બંને કંપનીઓમાં પોતાનો ક્લેઇમ દાખલ કર્યો. શરૂઆતમાં, શ્રીમાન શર્માએ કૅશલેસ હૉસ્પિટલાઇઝેશન માટે પ્રથમ ઇન્શ્યોરરની નેટવર્ક હૉસ્પિટલની સુવિધાનો ઉપયોગ કરીને તેમનો સંપર્ક કર્યો. સારવાર પછી, પ્રથમ ઇન્શ્યોરરે રૂ .2 લાખ સુધીના ક્લેઇમને સેટલ કર્યો હતો, જેના બાદ રૂ. 50,000 ની રકમ બાકી હતી. જો કે, કુલ ખર્ચ એ પ્રથમ સ્વીકૃત ક્લેઇમ રકમથી વધુ છે, શ્રી શર્મા પાસે બીજી ઇન્શ્યોરન્સ કંપની પાસે ક્લેઇમ કરવાનો વિકલ્પ છે. તેમણે ક્લેઇમ ડૉક્યૂમેન્ટની કૉપી અને અતિરિક્ત બિલ, જો કોઈ હોય તો, તેની સાથે પ્રારંભિક ઇન્શ્યોરન્સ સેટલમેન્ટની વિગતોને આગામી ઇન્શ્યોરન્સ કંપનીને સબમિટ કરવાની રહેશે. જે ત્યારબાદ પ્રારંભિક સેટલમેન્ટની વિગતોની સમીક્ષા કરશે અને બીજી પૉલિસીની શરતોના આધારે ₹50000 ની બૅલેન્સ રકમ માટેના શ્રી શર્માના ક્લેઇમ પર પ્રક્રિયા કરશે.

આ પણ વાંચો: મેડિકલ ઇન્શ્યોરન્સનો ક્લેઇમ કેવી રીતે કરવો: રિઇમ્બર્સમેન્ટ વિરુદ્ધ કૅશલેસ ક્લેઇમ

વળતર ક્લેઇમ માટે જરૂરી ડૉક્યૂમેન્ટ

વળતર ક્લેઇમ રજિસ્ટર કરતી વખતે, તમારી વિનંતી પર પ્રક્રિયા કરવા માટે નીચેના ડૉક્યૂમેન્ટ આવશ્યક છે:

1. ડિસ્ચાર્જ સમરી

નિદાન, કરવામાં આવેલી પ્રક્રિયાઓ અને ફૉલો-અપ કેર સૂચનાઓ સહિત પ્રાપ્ત થયેલ સારવારની વિગતવાર હૉસ્પિટલ દ્વારા જારી કરાયેલ ડૉક્યૂમેન્ટ.

2. બિલ અને રસીદ

હૉસ્પિટલ શુલ્ક, દવાઓ અને અતિરિક્ત તબીબી સેવાઓ સહિત સારવાર દરમિયાન થયેલા તમામ ખર્ચના અધિકૃત રેકોર્ડ.

3. લેબ રિપોર્ટ

તમારી સારવારના ભાગ રૂપે કરવામાં આવેલા તબીબી પરીક્ષણો અને તપાસના વિગતવાર પરિણામો, જેમ કે રક્ત અને પેશાબ પરીક્ષણો.

4. પ્રિસ્ક્રિપ્શનો

ડોઝ અને સારવારના સમયગાળા સહિત તમારા ડૉક્ટર દ્વારા નિર્ધારિત દવાઓની સૂચિ.

5. એક્સ-રે ફિલ્મો અને સ્લાઇડ્સ

ઇમેજિંગ સ્ટડીઝના વિઝ્યુઅલ રેકોર્ડ્સ, જેમ કે એક્સ-રે, એમઆરઆઇ અથવા સીટી સ્કૅન, જેનો ઉપયોગ તમારી સ્થિતિનું નિદાન અને સારવાર કરવા માટે કરવામાં આવ્યો હતો.

6. ક્લેઇમ ફોર્મ

ક્લેઇમની પ્રક્રિયા શરૂ કરવા માટે ઇન્શ્યોરન્સ કંપનીનું અધિકૃત ફોર્મ ભરવાનું રહેશે.

7. ક્લેઇમ સેટલમેન્ટનો સારાંશ

એક ડૉક્યૂમેન્ટ જે સમજાવે છે કે ક્લેઇમની રકમ એકથી વધુ ઇન્શ્યોરન્સ કંપનીઓ વચ્ચે કેવી રીતે વિતરિત કરવામાં આવે છે, ખાસ કરીને જ્યારે એકથી વધુ પૉલિસી શામેલ હોય ત્યારે.

ક્લેઇમની અસ્વીકૃતિ સામે હેજ કરવું

Hedging against claim rejections in health insurance is like a strategic plan, with which you can reduce the financial risk, which is usually associated with denied claims. Multiple health insurance policies serve as a robust hedge, providing a safeguard against the adverse impact of claim rejection by one insurer.
In essence, this strategy diversifies risk exposure, making sure that the insured individual or family is not left in an emergency, and ends up paying money from their own pockets. When a claim is denied by one insurer due to exhaustion of sum insured, policyholders can turn to another policy and ask for coverage for the medical expense. With this process, one can reduce the risk of potential financial burden, which often comes with the rejection of claims during emergencies.
Moreover, it also highlights the importance of thorough policy evaluation and selection, as different companies have different criteria for their policy, and one should abide by it. Furthermore, by spreading coverage across multiple insurers, policyholders leverage the principle of risk pooling to their advantage.
In the event of claim rejection by one insurer, the financial impact is reduced by the benefits provided by alternative policies. This proactive risk management approach underscores the importance of comprehensive coverage and diligent policy management in health insurance.
However, it's imperative to exercise prudence and due diligence in navigating the complexities of multiple health insurance policies. Policyholders should carefully review policy terms, coverage limits, and exclusions to ensure alignment with their healthcare needs and financial objectives.
Additionally, consulting with a knowledgeable insurance advisor can provide invaluable insights and assistance in optimising coverage strategies while minimising exposure to claim rejection risks.

આ પણ વાંચો: હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ ક્લેઇમ નકારી શકાય તેવી 5 સંભવિત પરિસ્થિતિઓ

સમાન ઇન્શ્યોરર તરફથી હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પ્લાન્સ

એક જ ઇન્શ્યોરર પાસેથી વિવિધ હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પ્લાન પસંદ કરવું સુવિધાજનક હોઈ શકે છે, કારણ કે તે ઘણીવાર ઓછા પેપરવર્ક અને સુવ્યવસ્થિત ક્લેઇમમાં પરિણમે છે. જો કે, એ સમજવું મહત્વપૂર્ણ છે કે દરેક પ્લાનમાં વિવિધ નિયમો અને શરતો હોઈ શકે છે. ખરીદતા પહેલાં, શું કવર કરવામાં આવે છે તે જાણવા માટે આ શરતોને કાળજીપૂર્વક વાંચો. જો એક ઇન્શ્યોરર દ્વારા ક્લેઇમ નકારવામાં આવે છે, તો તમે અન્ય ઇન્શ્યોરરનો સંપર્ક કરી શકો છો, ખાસ કરીને જો તમારી પાસે સમાન અથવા વિવિધ કંપનીઓ સાથે બહુવિધ પૉલિસી છે. તમારા ઇન્શ્યોરર સાથે પારદર્શક હોવાથી ક્લેઇમના અસ્વીકારને ટાળવામાં અને સરળ ક્લેઇમ પ્રક્રિયા સુનિશ્ચિત કરવામાં મદદ મળી શકે છે. તમારી જરૂરિયાતો માટે સૌથી યોગ્ય પ્લાન પસંદ કરવા માટે દરેક પ્લાન દ્વારા ઑફર કરવામાં આવતા લાભો અને કવરેજને સમજવું પણ જરૂરી છે.

અંતિમ તારણ

અણધારી મેડિકલ ઇમરજન્સીના સમયે, શ્રેષ્ઠ હેલ્થકેર સુવિધાઓ સમયસર મેળવવા માટે, હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસી પ્લાનમાં ઇન્વેસ્ટ કરવું જરૂરી છે, જે તમને મેડિકલ સારવારના ખર્ચ માટે કવરેજ આપશે. પૉલિસીધારકને એક કરતા વધુ હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસી પ્લાનમાં ઇન્વેસ્ટ કરવાની અને જરૂરતના સમયે કઈ પૉલિસીનો ઉપયોગ કરવો જોઈએ તે પસંદ કરવાની છૂટ છે. પૉલિસીધારકને બે કંપનીઓ પાસેથી ક્લેઇમ કરવાનો અધિકાર છે પરંતુ એ સુનિશ્ચિત કરવાનું રહેશે કે સારવાર માટે થયેલ વાસ્તવિક ખર્ચ બંને હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસી કંપનીઓ પાસેથી ક્લેઇમ કરેલી રકમ કરતાં વધુ ન હોય.

Frequently Asked Questions (FAQ’s)

1. કેટલા દિવસો પછી પૉલિસીધારક હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સનો ક્લેઇમ કરી શકે છે?

ક્લેઇમની સ્વીકાર્યતા નક્કી કરવા માટે વિવિધ પાસાઓ હોય છે . સ્ટાન્ડર્ડ ઇન્ડેમ્નિટી હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સમાં, ઇન્શ્યોર્ડ વ્યક્તિ પૉલિસી હેઠળ ક્લેઇમ કરી શકે તે પહેલાં પૉલિસીની શરૂઆતથી 30 દિવસનો પ્રારંભિક વેટિંગ પીરિયડ હોય છે. લાગુ પડતા વેટિંગ પીરિયડ ક્લેઇમની પ્રકૃતિના આધારે નક્કી કરવામાં આવશે કારણ કે પ્રૉડક્ટમાં સામાન્ય રીતે કેટલીક ચોક્કસ સમસ્યાઓ માટે વેટિંગ પીરિયડ લાગુ પડતા હોય છે.

2. એક વર્ષમાં, પૉલિસીધારક તેમના હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સનો ક્લેઇમ કેટલી વખત કરી શકે છે?

અનેક વખત, જ્યાં સુધી વીમાકૃત રકમ સમાપ્ત ન થઈ જાય. જો કે, અમુક પ્રૉડક્ટમાં એક વર્ષમાં સ્વીકાર્ય ક્લેઇમની સંખ્યા પર મર્યાદાઓ હોઈ શકે છે દા.ત. દૈનિક હૉસ્પિટલ કૅશ માટે કવર અથવા વેક્ટર બોર્ન ઇલનેસ કવર . હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસી ખરીદતા પહેલાં દરેક વ્યક્તિએ ઇન્શ્યોરર સાથે તપાસ કરવી જરૂરી છે.

*સ્ટાન્ડર્ડ નિયમો અને શરતો લાગુ. **ટૅક્સ લાભો લાગુ કાયદામાં ફેરફારને આધિન છે. ઇન્શ્યોરન્સ એ આગ્રહની વિષયવસ્તુ છે. લાભો, બાકાત, મર્યાદાઓ, નિયમો અને શરતો વિશે વધુ વિગતો માટે, કૃપા કરીને વેચાણ પૂર્ણ કરતા પહેલાં સેલ્સ બ્રોશર/પૉલિસી નિયમાવલીને કાળજીપૂર્વક વાંચો.