મેડિક્લેમ ઇન્શ્યોરન્સ ક્લેઇમની પ્રક્રિયા: વિગતવાર માર્ગદર્શિકા

મેડિક્લેમ ઇન્શ્યોરન્સ ક્લેઇમ એ પૉલિસીધારક દ્વારા સારવાર માટે થયેલા મેડિકલ ખર્ચનું વળતર મેળવવા માટે કરવામાં આવેલ વિનંતી છે. ઇન્શ્યોરર દ્વારા ક્લેઇમની ચકાસણી કરવામાં આવે છે અને હૉસ્પિટલનો સીધો સંપર્ક કરીને બિલ ચૂકવવામાં આવે છે અથવા રકમની ભરપાઈ કરવામાં આવે છે. તે પસંદ કરવામાં આવેલ ક્લેઇમની પ્રક્રિયાના પ્રકાર પર આધારિત છે. બજાજ આલિયાન્ઝ જનરલ ઇન્શ્યોરન્સ કંપની દ્વારા ક્લેઇમનું સેટલમેન્ટ કંપનીની ઇન-હાઉસ ક્લેઇમ સેટલમેન્ટ ટીમ દ્વારા કરવામાં આવે છે. કોઈ થર્ડ-પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટરની મદદ લેવામાં આવતી નથી. કંપની પોતાના નિર્ણય પર, થર્ડ-પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટર (ટીપીએ) સાથે જોડાવાનો અધિકાર અનામત રાખે છે. એક ઉત્તમ મેડિક્લેમ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસીનો મુખ્ય ઉદ્દેશ જરૂરિયાતના સમયે નાણાંકીય સહાય પ્રદાન કરવાનો હોય છે. કોઈપણ વ્યક્તિ દ્વારા આકસ્મિક શારીરિક ઈજા અથવા કોઈ બીમારીને કારણે ક્લેઇમ કરવામાં આવે છે, તો તેણે નીચેની બાબતોનું પાલન કરવું આવશ્યક છે:

કૅશલેસ ક્લેઇમની પ્રક્રિયા

કૅશલેસ સારવાર માત્ર નેટવર્ક હૉસ્પિટલ ખાતે ઉપલબ્ધ છે. નીચે જણાવેલ પ્રક્રિયાને અનુસરીને કૅશલેસ સારવારનો લાભ લઈ શકાય છે:

• નેટવર્ક પ્રદાતા દ્વારા સારવાર લેવામાં આવી શકે છે. તે કંપની અથવા અધિકૃત થર્ડ-પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટર દ્વારા પૂર્વ-અધિકૃતતાને આધિન છે.
• કૅશલેસ સારવાર માટેનું ફોર્મ નેટવર્ક પ્રોવાઇડર અને ટીપીએ પાસે ઉપલબ્ધ હોય છે. તેમાં વિગતો ભરીને તેને અધિકૃતતા માટે કંપની અથવા ટીપીએને મોકલવામાં આવશે.
• ઇન્શ્યોર્ડ વ્યક્તિ અથવા નેટવર્ક પ્રોવાઇડર પાસેથી કૅશલેસ સારવાર માટેનું ફોર્મ અને અન્ય સંબંધિત મેડિકલ માહિતી પ્રાપ્ત થયા બાદ કંપની અથવા ટીપીએ દ્વારા ચકાસણી બાદ હૉસ્પિટલને પૂર્વ-અધિકૃતતાની જાણ કરતો પત્ર મોકલવામાં આવે છે.
• ડિસ્ચાર્જ સમયે, ઇન્શ્યોરન્સ લેનાર વ્યક્તિએ ડિસ્ચાર્જ પેપરની ચકાસણી કર્યા બાદ સહી કરવાની રહેશે. નૉન-મેડિકલ તેમજ જેને માટે ક્લેઇમ કરી શકાતો નથી તેવા ખર્ચ માટે ચુકવણી કરવાની રહેશે.
• જો ઇન્શ્યોરન્સ લેનાર વ્યક્તિ દ્વારા જરૂરી મેડિકલ બિલ પ્રદાન કરવામાં આવતા નથી, તો કંપની અથવા ટીપીએ કોઈપણ પૂર્વ-અધિકૃતતા નહીં આપવાનો અધિકાર ધરાવે છે.
• જો કૅશલેસ ઍક્સેસ નકારવામાં આવે છે, તો ઇન્શ્યોરન્સ લેનાર વ્યક્તિ મેડિકલ સલાહ મુજબ સારવાર કરાવી શકે છે અને બાદમાં રિઇમ્બર્સમેન્ટ માટે કંપની અથવા ટીપીએને ડૉક્યૂમેન્ટ સબમિટ કરી શકે છે.

*સ્ટાન્ડર્ડ નિયમો અને શરતો લાગુ

રિઇમ્બર્સમેન્ટ (વળતર) ક્લેઇમની પ્રક્રિયા

જ્યારે વાત હોય રિઇમ્બર્સમેન્ટ ક્લેઇમ, વિશે, તો પહેલાં સારવાર માટે ચુકવણી કરવાની રહે છે અને બાદમાં રિઇમ્બર્સમેન્ટ માટે ક્લેઇમ કરવાનો હોય છે. ક્લેઇમ ફાઇલ કરતી વખતે, સારવાર અને હૉસ્પિટલાઇઝેશનના ખર્ચના તમામ મેડિકલ બિલ અને અન્ય વિવિધ રેકોર્ડ રજૂ કરવાના રહે છે. જો કૅશલેસ ક્લેઇમની પ્રક્રિયા અનુસાર પૂર્વ-અધિકૃતતા નકારવામાં આવે છે અથવા નૉન-નેટવર્ક હૉસ્પિટલમાં સારવાર લેવામાં આવે છે. જો કોઈ આ કૅશલેસ હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ સુવિધાનો લાભ લેવા માંગતા નથી, તો વળતર ક્લેઇમની પ્રક્રિયા માટે નીચે જણાવેલ પગલાંઓને અનુસરવાના રહેશે:

• ઇન્શ્યોર્ડ વ્યક્તિ અથવા તેમના વતી ક્લેઇમ કરનાર કોઈપણ વ્યક્તિએ લેખિતમાં જાણ કરવાની રહેશે. ઇમરજન્સી હૉસ્પિટલાઇઝેશનના 48 કલાકની અંદર તરત જ જાણ કરવી જરૂરી છે. પહેલેથી નિર્ધારિત હૉસ્પિટલાઇઝેશનના કિસ્સામાં, હૉસ્પિટલાઇઝેશનના 48 કલાક પહેલાં જાણ કરવી જરૂરી છે.
• તરત જ તબીબી સલાહ લો અને ભલામણ કરેલ સલાહ અને સારવારને અનુસરો.
• મેડિક્લેમ પૉલિસી હેઠળ કરેલા કોઈપણ ક્લેઇમનું પ્રમાણ ઓછું કરવા માટે વાજબી પગલાં લો.
• ઇન્શ્યોર્ડ વ્યક્તિ અથવા તેમના વતી ક્લેઇમ કરનાર કોઈપણ વ્યક્તિએ હૉસ્પિટલમાંથી ડિસ્ચાર્જ થયાના 30 દિવસની અંદર તરત ક્લેઇમ કરવાનો રહેશે.
• જો ઇન્શ્યોરન્સ લેનાર વ્યક્તિનું અવસાન થાય છે, તો કંપનીને લેખિતમાં જાણ કરવાની રહેશે. પોસ્ટમોર્ટમ રિપોર્ટની એક કૉપી 30 દિવસની અંદર મોકલવાની રહેશે.
• જો અસલ ડૉક્યૂમેન્ટ કો-ઇન્શ્યોરરને સબમિટ કરવામાં આવે છે, તો કો-ઇન્શ્યોરર દ્વારા પ્રમાણિત નકલ પણ સબમિટ કરવાની રહેશે.

*સ્ટાન્ડર્ડ નિયમો અને શરતો લાગુ પગલાંઓને કાળજીપૂર્વક અનુસરો અને મેડિક્લેમ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસીનો ક્લેઇમ મંજૂર કરાવો. કૃપા કરીને ડૉક્યૂમેન્ટને સુરક્ષિત રાખો. ઇન્શ્યોરર દ્વારા મેડિક્લેમ હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસીની ઇન્શ્યોરન્સ ક્લેઇમ પ્રક્રિયા દરમિયાન કોઈપણ ડૉક્યૂમેન્ટ માંગવામાં આવી શકે છે. ઇન્શ્યોરન્સ એ આગ્રહની વિષયવસ્તુ છે. લાભો, બાકાત, મર્યાદાઓ, નિયમો અને શરતો વિશે વધુ વિગતો માટે, કૃપા કરીને ખરીદતાં પહેલાં સેલ્સ બ્રોશર/પૉલિસી નિયમાવલીને કાળજીપૂર્વક વાંચો.