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TPA in Health Insurance: What is TPA & its Role?
2 जनवरी, 2023

हेल्थ इंश्योरेंस में टीपीए क्या है?

मेडिकल एमरजेंसी कभी बताकर नहीं आती. ये अचानक से आती हैं और आपको उलझा देती हैं. मेडिकल सुविधाओं का लाभ उठाने की लागत भी बढ़ती जा रही है. इसलिए, मेडिकल क्षेत्र में बढ़ती महंगाई के लिए हेल्थ इंश्योरेंस कवरेज लेना बहुत आवश्यक हो जाता है. जिन लोगों के पास बेहतर हेल्थ इंश्योरेंस कवरेज है, वे फाइनेंशियल परेशानियों से सुरक्षित होते हैं, लेकिन जिनके पास कवरेज नहीं है, वे क़र्ज़ के जाल में फंस जाते हैं. ऐसे में हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी का महत्व समझ में आता है. क्या आप जानते हैं कि हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी के साथ-साथ, आपको एक मध्यस्थ संस्थान से भी बातचीत करना पड़ सकता है, जिसे थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर कहा जाता है. चिंता न करें! यहां आप टीपीए की महत्वपूर्ण भूमिका के साथ टीपीए के बारे में पूरी जानकारी दी गई है.

टीपीए क्या है?

थर्ड-पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर या टीपीए एक ऐसा संस्थान है, जो इंश्योरेंस कंपनी के लिए क्लेम-हैंडलिंग प्रोसेस को संभालता है. यही नहीं, क्लेम करने वाले की शिकायत या निवारण प्रोसेस को भी टीपीए ही संभालता है. हेल्थ इंश्योरेंस टीपीए, इंश्योरेंस कंपनी से अलग एक स्वतंत्र संस्थान होता है. इंश्योरेंस रेगुलेटरी एंड डेवलपमेंट अथॉरिटी ऑफ इंडिया (आईआरडीएआई) इन संस्थानों को इंश्योरेंस कंपनियों की ओर से काम करने का लाइसेंस भी देता है. आप हेल्थ इंश्योरेंस में टीपीए को इंश्योरेंस कंपनी की अतिरिक्त सहयोगी मान सकते हैं. हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी लेने वाले अधिक लोगों के साथ, क्लेम की संख्या भी बढ़ गई है. इंश्योरर के लिए इन सभी क्लेम को अपने से मैनेज करना मुश्किल हो जाता है. इसी स्थिति में हेल्थ इंश्योरेंस टीपीए काम आता है. निरंतर और क्वालिटी सेवाएं प्रदान करके, वे इंश्योरर को रोज़ बड़ी संख्या में क्लेम प्रोसेस करने में मदद करते हैं.

हेल्थ इंश्योरेंस में थर्ड-पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर या टीपीए का क्या काम है?

टीपीए यह सुनिश्चित करता है कि क्लेम से जुड़े आपके सभी सवालों पर ध्यान दिया जाए और आपको उनके जवाब मिलें. साथ ही, हेल्थ इंश्योरेंस टीपीए क्लेम एप्लीकेशन की वैधता भी चेक करता है. प्रत्येक इंश्योरेंस कंपनी अपने पॉलिसीधारकों को सेवाएं प्रदान करने के लिए टीपीए नियुक्त करती है. इंश्योरेंस रेगुलेटरी एंड डेवलपमेंट अथॉरिटी ऑफ इंडिया (थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर - हेल्थ सर्विसेज़) (संशोधन) रेगुलेशन, 2019 के तहत, प्रत्येक इंश्योरेंस कंपनी को एम्पैनल किए गए टीपीए की लिस्ट से पॉलिसीधारकों के लिए टीपीए चुनने का विकल्प प्रदान करना होगा. इसके अलावा, पॉलिसीधारक अपनी इंश्योरेंस पॉलिसी के रिन्यूअल के समय अपना टीपीए भी बदल सकते हैं.

टीपीए या थर्ड-पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर टीम में कौन-कौन होते हैं?

टीपीए की टीम में आम तौर पर इंडियन मेडिकल काउंसिल में रजिस्टर्ड इन-हाउस मेडिकल पेशेवर, इंश्योरेंस कंसल्टेंट, कानूनी विशेषज्ञ, मैनेजमेंट कंसल्टेंट और आईटी पेशेवर शामिल होते हैं.

हेल्थ इंश्योरेंस एडमिनिस्ट्रेशन में टीपीए क्या भूमिका निभाता है?

इंश्योरेंस कंपनी और पॉलिसीधारक के बीच मध्यस्थ के रूप में काम करने के अलावा, हेल्थ इंश्योरेंस टीपीए निम्नलिखित महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है –

1. पॉलिसीधारक के रिकॉर्ड सुरक्षित रखना

इंश्योरेंस कंपनी की ओर से पॉलिसी जारी होने के बाद, वे रिकॉर्ड टीपीए संस्थान को ट्रांसफर हो जाते हैं. टीपीए रिकॉर्ड को सुरक्षित रखता है और इंश्योरेंस कंपनी के अधिकांश ज़िम्मेदारियों को संभालता है. पॉलिसी के तहत लाभार्थियों सहित यूनीक नंबर वाले आइडेंटिटी कार्ड पॉलिसीधारकों को जारी किए जाते हैं.

2. क्लेम का सेटलमेंट

टीपीए की महत्वपूर्ण भूमिकाओं में से एक आपके क्लेम एप्लीकेशन का सेटलमेंट करना है. कैशलेस क्लेम सेटलमेंट के मामले में, टीपीए सीधे मेडिकल बिल सेटल करने के लिए हॉस्पिटल से बातचीत करता है. साथ ही, रीइम्बर्समेंट के मामलों में, टीपीए पॉलिसी की शर्तों के तहत स्वीकार्य खर्चों के लिए आपके क्लेम एप्लीकेशन की वैधता चेक करता है. अगर फाइल किए गए क्लेम के संबंध में कोई संदेह है, तो टीपीए हॉस्पिटल के रिकॉर्ड भी चेक कर सकता है.

3. कैशलेस क्लेम सुविधा

थर्ड-पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर पॉलिसीधारक को क्लेम संबंधी सहायता प्रदान करता है, जब भी उपयोग करते हैं कैशलेस हेल्थ इंश्योरेंस प्लान. जब आप हॉस्पिटल में ज़रूरी फॉर्म जमा करते हैं, तो वह आपकी जानकारी को आपके हेल्थ इंश्योरेंस टीपीए के पास सबमिट कर देता है. हॉस्पिटल में ली गईं मेडिकल सुविधाओं से जुड़े सभी मामले टीपीए द्वारा संभालते जाते हैं. आपको कैशलेस सुविधा का लाभ उठाने का ध्यान रखना चाहिए,और इसके लिए आपको अपनी इंश्योरेंस पॉलिसी में पहले से निर्धारित किसी निर्दिष्ट नेटवर्क हॉस्पिटल से उपचार का लाभ उठाना होगा. यह एक सुविधा है, जिसके तहत इंश्योर्ड व्यक्ति के रूप में आपके पास इलाज के लिए विकल्प चुनने की सुविधा होती है.

4. पैनल में नए हॉस्पिटल जोड़कर नेटवर्क बढ़ाना

टीपीए के पास इंश्योरेंस कंपनी के नेटवर्क हॉस्पिटल की निगरानी करने और नेटवर्क में नए हॉस्पिटल आदि जोड़ने की ज़िम्मेदारी भी होती है. जैसा कि पहले बताया गया है, पॉलिसीधारक नेटवर्क हॉस्पिटल में कैशलेस मेडिकल सुविधा का लाभ उठा सकता है. किसी हॉस्पिटल को नेटवर्क में जोड़ते समय कई बातों का ध्यान रखा जाता है, जैसे वह हॉस्पिटल कौन-कौन सी सुविधाएं देता है, उसकी सेवाओं की क्वालिटी कैसी है, और उसका ट्रैक रिकॉर्ड कैसा है. इस जनरल इंश्योरेंस पॉलिसी डॉक्यूमेंट में ऐसे नेटवर्क हॉस्पिटल की लिस्ट दी हुई होती है, जिसे आप पॉलिसी खरीदते या रिन्यू करते समय देख सकते हैं.

5. हेल्पडेस्क का काम करता है

ऊपर बताए गए कामों के साथ-साथ, टीपीए पर 24x7 हेल्पडेस्क सुविधा बनाए रखने की ज़िम्मेदारी भी होती है. यह इंश्योर्ड व्यक्ति के किसी भी एमरजेंसी क्लेम और क्लेम से जुड़े सवालों को संभालने के लिए होती है. इस हेल्पडेस्क सुविधा की सेवाएं, आपकी इंश्योरेंस कंपनी की ओर से उपलब्ध सेवाओं के अतिरिक्त होती हैं.

6. ऐड-ऑन सुविधाएं

अंत में, कुछ टीपीए एम्बुलेंस सुविधाएं, लाइफस्टाइल मैनेजमेंट प्रोग्राम, हेल्थकेयर सुविधाएं, दवाओं से संबंधित सप्लाई आदि जैसी ऐड-ऑन सेवाएं भी प्रदान करते हैं.

हेल्थ इंश्योरेंस में थर्ड-पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर के लाभ

एक पॉलिसीधारक के रूप में, टीपीए की भूमिका को जानने के अलावा, आपको यह भी पता होना चाहिए कि आप निम्नलिखित तरीकों से थर्ड-पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर की सेवाओं का लाभ उठा सकते हैं:

1. हेल्थ कार्ड ले सकते हैं

पॉलिसीधारक के रूप में आपका विवरण थर्ड-पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर के पास स्टोर किया जाता है, जो उस जानकारी के आधार पर आपको हेल्थ कार्ड जारी करता है. कार्ड प्राप्त करते समय आपको टीपीए का संपर्क विवरण भी प्राप्त हो सकता है. आप इन संपर्क विवरणों का उपयोग नेटवर्क हॉस्पिटल, क्लेम स्टेटस, आदि से संबंधित प्रश्न पूछने के लिए कर सकते हैं. *

2. हॉस्पिटलाइज़ेशन के दौरान सहायता

जब आपको मेडिकल एमरजेंसी का सामना करना पड़े, तो हेल्थ इंश्योरेंस प्रोसीज़र को ठीक से पूरा करने में परेशानी हो सकती है. यहां एक थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर की मदद कर सकता है. वे हॉस्पिटलाइज़ेशन प्रोसेस के दौरान विभिन्न तरीकों से आपकी सहायता कर सकते हैं, ताकि आप अपने प्रियजनों पर ध्यान केंद्रित कर सकें और उनके साथ समय बिता सकें. *

3. क्लेम प्रोसेस के दौरान सहायता

मेडिकल एमरजेंसी के दौरान अपनी हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी के लिए क्लेम करना लाभदायक हो सकता है; लेकिन तनावपूर्ण स्थिति में आपके लिए क्लेम करना मुश्किल हो सकता है. यहां, आप थर्ड-पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर की सहायता ले सकते हैं. डॉक्यूमेंटेशन के साथ अपने सभी प्रश्नों के समाधान तक, संकट के समय टीपीए आपकी मदद कर सकता है. *

4. पॉलिसीधारकों को हाई क्वालिटी वाली देखभाल सुनिश्चित करना

टीपीए के पास इंश्योरेंस कंपनी के नेटवर्क हॉस्पिटल्स को पैनल में शामिल करने की भी ज़िम्मेदारी है. टीपीए बॉडी में मौजूद विभिन्न प्रोफेशनल अपनी विशेषज्ञता के साथ कई मापदंड के आधार पर हॉस्पिटल्स का मूल्यांकन करते हैं. इससे पॉलिसीधारक के लिए नेटवर्क हॉस्पिटल्स में उपचार के समय सर्वश्रेष्ठ उपचार और देखभाल सुनिश्चित होता है. * अंत में, जैसे इंश्योरेंस कंपनी चुनना महत्वपूर्ण है, वैसे ही सही टीपीए चुनना भी महत्वपूर्ण है. आपके पास अपनी पसंद का टीपीए चुनने की सुविधा है, इसलिए आप उपलब्ध विकल्पों का सावधानी से मूल्यांकन करने के बाद ही सही थर्ड-पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर चुनें.

हेल्थ इंश्योरेंस में थर्ड-पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर को कैसे कैंसल करें?

टीपीए काफी उपयोगी होते हैं, लेकिन ऐसे उदाहरण हो सकते हैं, जहां वे आपको सही समय पर आवश्यक सेवाएं प्रदान नहीं करें. ऐसी स्थिति में, आप अपना टीपीए कैंसल कर सकते हैं और अन्य के पास स्विच कर सकते हैं. * अपना टीपीए कैंसल करने के लिए चरण-दर-चरण गाइड यहां दिया गया है:
  1. अपनी इंश्योरेंस कंपनी से संपर्क करें और उन्हें स्थिति के बारे में बताएं.
  2. इंश्योरर के साथ संबंधित विवरण, जैसे कि अपनी पॉलिसी का विवरण और अपना आईडी नंबर शेयर करें.
  3. उन्हें बताएं कि आप अपना टीपीए क्यों कैंसल करना चाहते हैं.
  4. अगर आपका टीपीए कैंसलेशन का अनुरोध इंश्योरर द्वारा अप्रूव किया जाता है, तो आप लिस्ट से अपने लिए दूसरे टीपीए को चुन सकते हैं.
अपने इंश्योरर से संबंधित टीपीए की लिस्ट का अनुरोध करके इसका लाभ उठाया जा सकता है.

अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न

1. टीपीए की कुछ सीमाएं क्या हैं?

आपको याद रखना चाहिए कि थर्ड-पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर इंश्योरेंस कंपनी और पॉलिसीधारक के बीच मध्यस्थ के रूप में काम करते हैं. इस प्रकार वे मुख्य कंपनी नहीं होती है, जिससे उनके पास पर्याप्त जानकारी नहीं हो सकती है. वे क्लेम सेटल करने और इन्वेस्टिगेट करने में मदद कर सकते हैं, लेकिन उनके पास क्लेम अप्रूव करने या नहीं करने का अधिकार नहीं होता है. *

2. क्या टीपीए एजेंट के समान हैं?

नहीं, टीपीए और एजेंट अलग-अलग हैं. इंश्योरेंस एजेंट आपकी कवरेज की आवश्यकताओं को समझते हैं और उसके अनुसार आदर्श पॉलिसी चुनने में आपकी मदद करते हैं. टीपीए मध्यस्थ संस्थान हैं, जो पॉलिसीधारक से संबंधित कई ज़िम्मेदारियों से निपटते हैं. *

3. क्या टीपीए अपनी सेवाओं के लिए अतिरिक्त पैसे लेते हैं?

टीपीए द्वारा प्रदान की जाने वाली सेवाएं आपके इंश्योरेंस प्लान का हिस्सा और विशेषताएं हैं. टीपीए को अतिरिक्त भुगतान करने की कोई आवश्यकता नहीं है. *   * मानक नियम व शर्तें लागू बीमा आग्रह की विषयवस्तु है. लाभों, शामिल न की गई चीज़ों, सीमाओं, नियम और शर्तों के बारे में अधिक जानकारी के लिए, कृपया इंश्योरेंस खरीदने से पहले सेल्स ब्रोशर/पॉलिसी डॉक्यूमेंट को ध्यान से पढ़ें.

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