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Health Insurance Claim Settlement Ratio
15 अप्रैल, 2021

हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम सेटलमेंट रेशियो के बारे में जानें

जब दीर्घकालिक फाइनेंशियल निर्णय लेने की बात आती है, जैसे कि हेल्थ इंश्योरेंस खरीदना, तो आपको इसके लिए अच्छी तरह से जांच-पड़ताल करने की ज़रूरत होती है. हेल्थ इंश्योरेंस प्लान और इंश्योरेंस प्रदाता के बारे में अंतिम निर्णय लेने से पहले आपको कई कारकों पर विचार करना चाहिए. इंश्योरेंस प्रदाता का मूल्यांकन करने के लिए आप उनकी विश्वसनीयता और प्रतिष्ठा मुख्य रूप से देखनी होगी. एक उचित कारक जो इस संबंध में मूल्यांकन करने में आपकी मदद कर सकता है वह है - क्लेम सेटलमेंट रेशियो. सरल शब्दों में, यह रेशियो आपको बता सकता है कि किसी विशिष्ट इंश्योरेंस कंपनी द्वारा आपके क्लेम सेटल किए जाने की कितनी संभावना है. * इसलिए, इसे गंभीरता से लिया जाना चाहिए. आइए, हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम सेटलमेंट रेशियो के बारे में विस्तारपूर्वक जानें .

क्लेम सेटलमेंट रेशियो क्या है?

क्लेम सेटलमेंट रेशियो या सीएसआर एक रेशियो है, जो आपको इंश्योरेंस कंपनी द्वारा भुगतान किए गए क्लेम का प्रतिशत बताता है. इसकी गणना उस खास फाइनेंशियल वर्ष में फाइल किए जाने वाले कुल क्लेम की संख्या और इंश्योरर द्वारा सेटल किए गए क्लेम की कुल संख्या से की जाती है. इस रेशियो का इस्तेमाल भविष्य में आपके क्लेम सेटल होने की संभावना के बारे में जानने के लिए किया जा सकता है और इसलिए उच्च सीएसआर वाले इंश्योरर को प्राथमिकता दी जाती है. उदाहरण के तौर पर, अगर 100 क्लेम फाइल किए जाते हैं, जिनमें से 80 सेटल किए जाते हैं, तो सीएसआर 80% होगा.

सीएसआर को कैलकुलेट करने के लिए फॉर्मूला

अनिवार्य रूप से, सीएसआर वह रेशियो है जो सालभर में इंश्योरेंस कंपनी द्वारा प्राप्त किए जाने वाले क्लेम की तुलना में सेटल किए जाने वाले क्लेम की संख्या दर्शाता है. यह रेशियो आमतौर पर प्रतिशत के रूप में व्यक्त की जाती है. सीएसआर को कैलकुलेट करने का फॉर्मूला इस प्रकार है: (Total number of claims settled/Total number of claims received) x 100 = CSR आइए निम्नलिखित उदाहरण से हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम सेटलमेंट रेशियो को समझें:  XZY Insurance Company Ltd. received a total of 1000 claims in the year 2020-2021. Out of the 1000 claims, XZY settled a total of 950 claims. Thus, the claim settlement ratio of XZY Insurance Company Ltd. shall be computed as: (950/1000) x 100 = 95%  So, the claim settlement ratio of XZY Insurance Company Ltd. was 95% for the year 2020-21. Usually, a CSR of 95% is considered good in the insurance sector. The higher the claim settlement ratio, the better it may be for the policyholder. This is because it shows the insurer’s dedication towards settling the policyholder’s claims. A higher CSR can mean that the insurer makes efforts to settle claims and compensate the claimants.

हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम रेशियो के प्रकार

हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम रेशियो तीन प्रकार के होते हैं, जिनके बारे में आपको पता होना चाहिए:
  • क्लेम सेटलमेंट रेशियो
  • क्लेम रिजेक्शन रेशियो
  • क्लेम पेंडिंग रेशियो

हेल्थ इंश्योरेंस खरीदते समय क्लेम सेटलमेंट रेशियो महत्वपूर्ण क्यों है?

अब जब आप सीएसआर की बुनियादी बातें समझ गए हैं, तो आइए यह समझें कि हेल्थ इंश्योरेंस खरीदते समय इसपर विचार क्यों करना चाहिए.

इससे आपको इंश्योरेंस कंपनियों के बीच तुलना करने में मदद मिलती है

Comparing health insurance , अपने लिए उचित पॉलिसी खरीदने से पहले आपको यह काम ज़रूर करना चाहिए,. यह सुनिश्चित करता है कि आप अपने बजट में सर्वश्रेष्ठ सुविधाएं प्राप्त हों. किसी भी इंश्योरेंस कंपनी द्वारा किए जाने वाले क्लेम सेटलमेंट रेशियो आपको इश्योरेंस कंपनी की विश्वसनीयता बताते हैं. इस तरह से, जब आप किसी एक कंपनी के सीएसआर की तुलना किसी दूसरी कंपनी से करते हैं, तो आप यह साफतौर पर जान लेते हैं कि आपके क्लेम के सेटल किए जाने के मौके कहां अधिक बनेंगे.

इससे आपको मानसिक शांति मिलती है

जब भी कोई मेडिकल इमरजेंसी होती है, तो आपके दिमाग में सबसे आखिरी ख्याल इस बात को लेकर आता है कि अगर हेल्थ इंश्योरेंस अस्वीकार हो जाएगा तो क्या होगा और आप और आपके प्रियजन फाइनेंशियल बोझ के तले कैसे दब जाएंगे. मेडिकल इमरजेंसी के कारण आप भावनात्मक तनाव से तो गुज़रते ही हैं, साथ ही भारी भरकम मेडिकल बिल भरने की ज़रूरत भी आपकी फाइनेंशियल चिंताओं में इज़ाफा कर देती है. अगर आप किसी ऐसे मेडिकल इंश्योरेंस प्रदाता से इंश्योरेंस लेते हैं जिनके क्लेम सेटलमेंट रेशियो उच्च हैं, तो आपके क्लेम के अस्वीकार होने के मौके बहुत ही कम हो जाते हैं. क्लेम स्वीकार होने की उच्च संभावना एक सकारात्मक संकेत है और मेडिकल इमरजेंसी के दौरान आपको अपने फाइनेंस को लेकर चिंतामुक्त करने में बहुत मदद करती है.

It helps you get better value for money

When you buy health insurance, the main intention you may have in mind would be to provide financial protection to your family against medical events. You are willing to pay premiums every year just to ensure that, when the time comes to raise a claim, it would be duly settled, and financial compensation would be quickly provided. However, if the chances of your claims being settled are low, following through with the health insurance process and paying premiums may not seem to be highly worth it. You may not get the value for your money that you may be looking for. Hence, it can be beneficial to look at the CSR and consider its value when buying health insurance.

एक अच्छा क्लेम सेटलमेंट रेशियो क्या माना जाता है?

अधिकतर 80% से अधिक का हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम रेशियो अच्छा माना जाता है, लेकिन इसका फैसला केवल सीएसआर से ही नहीं किया जा सकता. इसके अलावा, ऐसे और भी बहुत से पहलू हैं, जो सही हेल्थ प्लान प्राप्त करने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं. इसलिए, आपको हमेशा अलग-अलग इंश्योरर द्वारा दी जाने वाली कस्टमर सर्विसेज़ और प्लान के नियम व शर्तों को देखने की सलाह दी जाती है. आप अपने उन दोस्तों या रिश्तेदारों से भी बात कर सकते हैं, जिन्होंने मेडिकल इंश्योरेंस खरीदा है, ताकि पॉलिसी को चुनने से पहले आप अपने रिसर्च को कन्फर्म कर सकें. हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम सेटलमेंट रेशियो का आकलन करते समय, आप अन्य बातों, जैसे-रिजेक्शन या पेंडिंग रेशियो को भी देख सकते हैं. आइए, इन बातों के बारे में और बेहतर तरीके से समझते हैं:

क्लेम रिजेक्शन रेशियो

यह नंबर आपको इंश्योरेंस प्रोवाइडर द्वारा अस्वीकृत किए गए क्लेमों के प्रतिशत के बारे में बताता है. उदाहरण के लिए, अगर रेशियो 30% है, तो इसका मतलब है कि क्लेम के 100 में से 30 मामले अस्वीकार कर दिए गए हैं. इस रेशियो की गणना पॉलिसीधारकों द्वारा फाइल किए गए कुल क्लेमों की संख्या में से अस्वीकृत क्लेम की कुल संख्या के अनुपात से की जा सकती है. क्लेम अस्वीकार होने के कारणों में, क्लेम का पॉलिसी के तहत एक्सक्लूज़न के अंतर्गत आना, पहले से मौजूद बीमारियां जो आपकी पॉलिसी में कवर नहीं की हैं, झूठे क्लेम, समय पर इंश्योरर को सूचना देने में नाकाम रहना या अन्य कारण हो सकते हैं.

क्लेम पेंडिंग रेशियो

Such a health insurance claim ratio reflects the number of claims that are pending and haven’t been accepted or rejected. For example, if the claim pending ratio is 20%, then out of 100 claims there are 20 cases which are pending. This value can be calculated by taking the total number of outstanding claims against the total number of claims filed by policyholders. There can be many reasons as to why some claims are pending. Some of them can be due to ongoing validation of hospitalization expenses or unfurnished doctor’s certificates.

क्या मूल्यांकन के लिए क्लेम सेटलमेंट रेशियो पर्याप्त है?

ऐसे कई कारक होते हैं, जो यह निर्धारित कर सकते हैं कि कोई इंश्योरेंस कंपनी कितनी भरोसेमंद है और इनके इंश्योरेंस प्लान कितने फायदेमंद हैं. आपको कवरेज प्लान, इंश्योरेंस प्रदाता के नेटवर्क हॉस्पिटल की संख्या, इंश्योरेंस प्रदाता द्वारा प्रदान होने वाली ग्राहक सेवा जैसे कई कारकों पर भी आपको विचार करना चाहिए. उदाहरण के लिए, आपको यह ज़रूर जानना चाहिए कि आप कितनी आसानी से अपने हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम स्टेटस को क्लेम अनुरोध दर्ज करने के बाद चेक कर सकते हैं. इसके अलावा, क्लेम सेटलमेंट रेशियो कई कारणों से निम्न या उच्च हो सकता है. उदाहरण के लिए, अगर कोई प्राकृतिक आपदा आती है और कई पॉलिसीधारक एक साथ क्लेम का अनुरोध करते हैं, तो क्लेम सेटलमेंट रेशियो में महत्वपूर्ण रूप से बढ़त होती है. सामान्य परिस्थतियों में, स्थिति भिन्न हो सकती है. इसलिए जब कोई क्लेम सेटलमेंट और हेल्थ इंश्योरेंस खरीदने पर विचार करें, तो उन्हें एक व्यापक दृष्टिकोण अपनाना चाहिए.

क्लेम सेटलमेंट रेशियो का महत्व

हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम सेटलमेंट रेशियो पॉलिसीधारकों के लिए महत्वपूर्ण है, क्योंकि इससे आपके क्लेम के सेटल होने की संभावना के बारे में पता चलता है. जब आप पॉलिसी खरीदते हैं, तो आपके इस इन्वेस्टमेंट का उद्देश्य होता है कि अपने प्रियजनों को मेडिकल एमरज़ेंसी से सुरक्षा प्रदान करें. लेकिन अगर आपका इंश्योरेंस प्रोवाइडर आपकी ज़रूरत के समय आपको भुगतान नहींं करता है, तो इंश्योरेंस लेने का कोई फायदा ही नहीं है. इसलिए, सीएसआर की मदद से उन इंश्योरर के बारे में जाना जा सकता है, जो आपकी ज़रूरत के समय भुगतान करते हैं. आखिर में, हम आपको सुझाव देते हैं कि आप अपनी पॉलिसी की इंश्योरेंस क्लेम प्रोसेस के बारे में जान लें, ताकि आप क्लेम अस्वीकार होने की संभावना से बच जाएं और आवश्यकता के समय पर सही से क्लेम कर सकें.   * मानक नियम व शर्तें लागू. बीमा आग्रह की विषयवस्तु है. लाभों, शामिल न की गई चीज़ों, सीमाओं, नियम और शर्तों के बारे में अधिक जानकारी के लिए, कृपया इंश्योरेंस खरीदने से पहले सेल्स ब्रोशर/पॉलिसी डॉक्यूमेंट को ध्यान से पढ़ें.

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