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What is Sub Limit in Health Insurance?
31 मार्च, 2021

हेल्थ इंश्योरेंस में सब-लिमिट क्या है?

हेल्थ इंश्योरेंस खरीदते समय, सर्वश्रेष्ठ कवरेज का लाभ उठाने के लिए कुछ कारकों को ध्यान में रखना चाहिए. विचार किए जाने वाले सभी महत्वपूर्ण कारकों में से एक कारक है सब-लिमिट, जो हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी के सबसे महत्वपूर्ण, लेकिन सबसे कम आंके जाने वाले पहलुओं में से एक है. सब-लिमिट का मूल्यांकन हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी खरीदते समय करना चाहिए. 'नैंसी' और उसकी बहन 'किया', दोनों ने समान लाभों के साथ आने वाली रु.5 लाख की एक हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी खरीदी. छः महीनों के बाद, नैंसी और किया का एक्सीडेंट हो गया और उन्हें हॉस्पिटल में भर्ती करना पड़ा. नैंसी को अपने हेल्थ इंश्योरेंस में रु. 5000 प्रति दिन की रूम रेंट सब-लिमिट के बारे में पता था; इसलिए, उसने इतनी ही लागत के रूम का विकल्प चुना. लेकिन किया ने यह इंश्योरेंस अपनी बहन के ज़ोर देने पर खरीदा था, और वह अपने रूम रेंट अलाउंस के बारे में नहीं जानती थी. किया ने ऐसे रूम का विकल्प चुना जिसकी लागत रु. 7000 प्रति दिन थी. तीन दिनों के हॉस्पिटलाइज़ेशन के बाद बिल सेटलमेंट के समय, किया को अपनी जेब से रु. 6000 का अतिरिक्त भुगतान करना पड़ा, जबकि इंश्योरर ने नैंसी के तीन दिनों के हॉस्पिटलाइज़ेशन के दौरान रूम रेंट का पूरा भुगतान किया. किया निराश हो गई और उसने नैंसी से पूछा कि सब-लिमिट क्या है? यह इतनी जटिल क्यों लगती है? किया की तरह ही कई पॉलिसीधारकों ने हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी इसलिए खरीदी होती है, क्योंकि किसी ने उन्हें इसका सुझाव दिया था, लेकिन वे हेल्थ इंश्योरेंस में सब-लिमिट और इसके महत्व से अनजान होते हैं. आइए, नीचे दिए गए इस आर्टिकल में हम इसके बारे में समझते हैं.

सब-लिमिट क्या है?

हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी में, सब-लिमिट एक विशिष्ट बीमारी या उपचार प्रक्रिया के लिए किसी विशेष क्लेम पर प्रदान की जाने वाली एक निश्चित कवरेज राशि होती है. सब-लिमिट एक विशिष्ट राशि या सम इंश्योर्ड का कोई प्रतिशत हो सकती है. हेल्थ इंश्योरेंस कंपनियां अधिकांशतः हॉस्पिटल रूम रेंट, एम्बुलेंस या पहले से प्लान किए गए कुछ मेडिकल उपचारों पर सब-लिमिट निर्धारित करती हैं, जैसे - मोतियाबिंद की सर्जरी, हर्निया, घुटने के लिगामेंट का रीकंस्ट्रक्शन, रेटिना करेक्शन, दांतों का उपचार आदि.

हेल्थ इंश्योरेंस में सब-लिमिट क्या है?

हेल्थ इंश्योरेंस खरीदने से पहले, पॉलिसीधारक को सबसे पहले उन बीमारियों की लिस्ट देखनी चाहिए जिन्हें सब-लिमिट के साथ कवर किया जाता है और यह चेक करना चाहिए कि उन पर कितनी सब-लिमिट लागू होगी. सब-लिमिट को दो कैटेगरी में विभाजित किया जाता है:

- बीमारी विशिष्ट सब-लिमिट

बीमारी-विशिष्ट सब-लिमिट पहले से प्लान की गई स्टैंडर्ड मेडिकल प्रक्रियाओं, जैसे- मोतियाबिंद की सर्जरी, किडनी में स्टोन, हर्निया, टॉन्सिल, पाइल्स आदि पर लागू होती है. इन बीमारियों के लिए मिलने वाली अधिकतम राशि की सीमा एक हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी से दूसरी हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी में अलग-अलग हो सकती है. उदाहरण के लिए, अगर हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी में मोतियाबिंद की सर्जरी पर रु. 50,000 की लिमिट है, और सर्जरी की लागत रु. 70,000 आती है, तो इंश्योरर केवल रु. 40,000 का ही भुगतान करेगा. शेष रु. 30,000 का भुगतान पॉलिसीधारक को करना होगा. भले ही सम इंश्योर्ड अधिक हो, लेकिन विशिष्ट बीमारियों के लिए एक शर्त हो सकती है, जिसके तहत पॉलिसीधारक सब-लिमिट क्लॉज़ के कारण पूरी राशि का क्लेम नहीं कर सकता है. उदाहरण के लिए, कैंसर के उपचार के लिए, 50% का सब-लिमिट क्लॉज़ है. भले ही पॉलिसीधारक का कुल सम अश्योर्ड रु. 10 लाख हो; लेकिन, पॉलिसीधारक अपने द्वारा चुनी गई हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी में उल्लिखित सब-लिमिट क्लॉज़ के कारण उपचार के लिए रु. 5 लाख से अधिक राशि का क्लेम नहीं कर सकता है.

- हॉस्पिटल रूम रेंट पर सब-लिमिट

अधिकांश हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी प्लान में, हॉस्पिटल रूम रेंट और आईसीयू पर सब-लिमिट कैप क्रमशः सम इंश्योर्ड का 1% और 2% होती है. मरीज़ द्वारा चुने जा रहे रूम के प्रकार के आधार पर अलग-अलग हॉस्पिटल अलग-अलग रूम पैकेज प्रदान करते हैं. उदाहरण के लिए, अगर आपके पास रु. 5 लाख के सम इंश्योर्ड वाला हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी प्लान है, तो आप प्रति दिन रु. 5000 का हॉस्पिटल रूम चुन सकते हैं. अगर आप इससे ज़्यादा राशि का हॉस्पिटल रूम चुनते हैं, तो खर्च की अतिरिक्त राशि का भुगतान आपको खुद करना होगा. इसी प्रकार, आईसीयू की सब-लिमिट रु. 10,000 होगी. पॉलिसीधारक का सम अश्योर्ड: रु. 5,00,000 रूम रेंट की सब-लिमिट: रु. 5000 प्रति दिन वास्तविक रूम रेंट: रु. 6000 प्रति दिन हॉस्पिटलाइज़ेशन के दिनों की संख्या: 5 दिन
एक्सपेंस वास्तविक बिल रिइम्बर्स्ड
कमरे का किराया रु. 30,000 रु. 25,000
डॉक्टर की विजिट रु. 20,000 रु. 12,000
मेडिकल टेस्ट रु. 20,000 रु. 12,000
सर्जरी की लागत रु. 2,00,000 रु. 1,20,000
दवाएं रु. 15,000 रु. 15,000
कुल रु. 2,85,000 रु. 1,84,000
कई हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी में हॉस्पिटलाइज़ेशन के बाद के खर्चों जैसे दवाओं, टेस्ट, डॉक्टर की विजिट आदि पर भी सब-लिमिट होती है. हॉस्पिटल से डिस्चार्ज होने के बाद पॉलिसीधारक इन पर क्लेम कर सकता है. यह भी पढ़ें कि हेल्थ इंश्योरेंस में को-पे का अर्थ क्या होता है.

हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी में सब-लिमिट के बारे में पॉलिसीधारक द्वारा अक्सर पूछे जाने वाले कुछ प्रश्न नीचे दिए गए हैं:

 
  1. हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी में सब-लिमिट का क्लॉज़ क्यों अनिवार्य है?
हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी में सब-लिमिट का क्लॉज़ यह सुनिश्चित करता है कि पॉलिसीधारक अपनी पॉलिसी का उचित उपयोग करेगा. इस प्रकार, यह पॉलिसीधारक को रोकता है कि वह अनावश्यक मेडिकल सेवाओं पर सिर्फ इसलिए अधिक खर्च न करे, क्योंकि इंश्योरेंस कंपनी उनका भुगतान करेगी.
  1. अगर पॉलिसीधारक फैमिली फ्लोटर हेल्थ इंश्योरेंस प्लान का विकल्प चुनता है, तो क्या उसमें कोई सब-लिमिट क्लॉज़ होगा?
हां. फैमिली फ्लोटर हेल्थ इंश्योरेंस प्लान में सब-लिमिट होती है. आमतौर पर, इंश्योरर मैटरनिटी के खर्चों पर सब-लिमिट लागू करते हैं.

अंतिम विचार

हेल्थ इंश्योरेंस कंपनियां पॉलिसीधारकों के कुल क्लेम को कम करने और पॉलिसीधारकों को भुगतान करने के लिए अपनी देयता को सीमित करने के लिए सब-लिमिट निर्धारित करती हैं. मेडिकल एमरजेंसी के दौरान आसान क्लेम प्रोसीज़र सुनिश्चित करने के लिए हेल्थ इंश्योरेंस प्लान चुनते समय सब-लिमिट की तुलना करना आवश्यक है. बिना सब-लिमिट के आने वाली हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी की प्रीमियम राशि उच्च होती है.

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