மருத்துவக் காப்பீட்டு கிளைம் செட்டில்மென்ட் விகிதம் விளக்கப்பட்டுள்ளது

'கிளைம் செட்டில்மென்ட் விகிதம்' என்ற சொல்லை நீங்கள் பலமுறை கேட்டிருக்க வேண்டும், இதன் முக்கியத்துவத்தைப் பற்றி மக்கள் அதிகமாக நினைக்கின்றனர். ஆனால் அதன் பொருள் என்ன மற்றும் அது ஏன் அத்தியாவசியமானது? இந்தியாவில் மருத்துவக் காப்பீட்டை வாங்கும்போது, சந்தையில் கிடைக்கும் பல இலாபகரமான திட்டங்களை நீங்கள் காண்பீர்கள் ஆனால் அவற்றில் ஒன்றை தேர்வு செய்வது கடினமாக இருக்கலாம். ஒரு பொருத்தமான மருத்துவத் திட்டத்தை வாங்க உங்களுக்கு உதவுவதற்கான கிளைம் செட்டில்மென்ட் விகிதம் ஒரு முக்கியமான முடிவு காரணியாகும். எனவே, மருத்துவ கிளைம் செட்டில்மென்ட் விகிதத்தை விரிவாக புரிந்துகொள்வோம்.   கிளைம் செட்டில்மெண்ட் விகிதம் என்றால் என்ன? கிளைம் செட்டில்மென்ட் விகிதம் அல்லது சிஎஸ்ஆர் என்பது ஒரு காப்பீட்டு நிறுவனத்தால் செலுத்தப்பட்ட கிளைம்களின் சதவீதத்தை உங்களுக்கு தெரிவிக்கும் ஒரு விகிதமாகும். அந்த குறிப்பிட்ட நிதி ஆண்டில் தாக்கல் செய்யப்பட்ட மொத்த கிளைம்களுக்கு எதிராக காப்பீட்டு வழங்குநரால் செட்டில் செய்யப்பட்ட மொத்த கிளைம்களின் எண்ணிக்கையைக் கொண்டு இது கணக்கிடப்படுகிறது. எதிர்காலத்தில் உங்கள் கிளைம் செட்டில் செய்யப்படுவதற்கான சாத்தியக்கூறுகளை தீர்மானிக்க இந்த மதிப்பை பயன்படுத்தலாம், எனவே, அதிக சிஎஸ்ஆர் கொண்ட காப்பீட்டு வழங்குநர்கள் விரும்பப்படுகின்றனர். எடுத்துக்காட்டாக, 100 கிளைம்கள் தாக்கல் செய்யப்பட்டால், அதில் 80 செட்டில் செய்யப்பட்டால், சிஎஸ்ஆர் 80% ஆக இருக்கும். நீங்கள் தெரிந்து கொள்ள வேண்டிய மூன்று வகையான மருத்துவக் காப்பீட்டு கிளைம் விகிதங்கள் உள்ளன:

• கிளைம் செட்டில்மென்ட் விகிதம்
• கிளைம் நிராகரிப்பு விகிதம்
• கிளைம் நிலுவையிலுள்ள விகிதம்

  நீங்கள் இப்போது சிஎஸ்ஆர் என்றால் என்ன என்பதை தெரிந்து கொண்டதால், மருத்துவக் காப்பீட்டு கிளைம் செட்டில்மென்ட் விகிதத்தின் ஃபார்முலாவை பார்ப்போம்,   சிஎஸ்ஆர் = (செட்டில் செய்யப்பட்ட மொத்த கோரல்களின் எண்ணிக்கை) / (அறிக்கை செய்யப்பட்ட மொத்த கோரல்களின் எண்ணிக்கை) + ஆண்டின் தொடக்கத்தில் நிலுவையிலுள்ள கோரல்களின் எண்ணிக்கை - ஆண்டின் இறுதியில் நிலுவையிலுள்ள கோரல்களின் எண்ணிக்கை   நல்ல கிளைம் செட்டில்மென்ட் விகிதமாக கருதப்படுவது எவ்வளவு? பெரும்பாலும் 80% க்கும் அதிகமான மருத்துவக் காப்பீட்டு கிளைம் விகிதம் நல்லது என்று கருதப்படுகிறது ஆனால் சிஎஸ்ஆர் மட்டுமே ஒரே முடிவு காரணியாக இருக்கக்கூடாது. மேலும், பொருத்தமான மருத்துவத் திட்டங்களை பெறுவதில் முக்கிய பங்கு வகிக்கும் பல அம்சங்கள் உள்ளன. எனவே, பல்வேறு காப்பீட்டு வழங்குநர்கள் வழங்கும் வாடிக்கையாளர் சேவைகள் மற்றும் திட்டத்தின் விதிமுறைகள் மற்றும் நிபந்தனைகளை எப்போதும் பார்க்க பரிந்துரைக்கப்படுகிறது. பாலிசியை இறுதிப்படுத்துவதற்கு முன்னர் உங்கள் ஆராய்ச்சியை மீண்டும் உறுதிப்படுத்த மருத்துவ காப்பீடு வாங்கியுள்ள எந்தவொரு நண்பர்கள் அல்லது உறவினர்களையும் நீங்கள் தொடர்பு கொள்ளலாம். மருத்துவக் காப்பீட்டு கிளைம் செட்டில்மென்ட் விகிதத்தை மதிப்பீடு செய்யும் போது, நீங்கள் நிராகரிப்பு அல்லது நிலுவையிலுள்ள விகிதம் போன்ற சொற்களையும் கண்டறியலாம். அவற்றை விரிவாக புரிந்துகொள்வோம்:   கிளைம் நிராகரிப்பு விகிதம் இந்த எண் காப்பீட்டு வழங்குநரால் நிராகரிக்கப்பட்ட கிளைம்களின் சதவீதத்தை உங்களுக்கு தெரிவிக்கிறது. எடுத்துக்காட்டாக, விகிதம் 30% என்றால், அதாவது 100 இல் 30 வழக்குகள் மட்டுமே நிராகரிக்கப்பட்டுள்ளன. பாலிசிதாரர்களால் தாக்கல் செய்யப்பட்ட மொத்த கிளைம்களுக்கு எதிராக நிராகரிக்கப்பட்ட மொத்த கிளைம்களின் எண்ணிக்கையின் மூலம் விகிதத்தை கணக்கிட முடியும். கிளைம் நிராகரிப்புக்கான காரணம் விலக்குகளின் கீழ் வரும் கிளைம்களாக கூட இருக்கலாம், முன்பிருந்தே இருக்கும் நோய்கள் உங்கள் பாலிசியில் காப்பீடு செய்யப்படாது, தவறான கிளைம்கள், காப்பீட்டு வழங்குநருக்கு சரியான நேரத்தில் தெரிவிக்கத் தவறியது மற்றும் பல காரணங்கள் இருக்கலாம். கிளைம் நிலுவையிலுள்ள விகிதம் அத்தகைய மருத்துவக் காப்பீட்டு கிளைம் விகிதம் நிலுவையில் உள்ள மற்றும் ஏற்கப்படாத அல்லது நிராகரிக்கப்படாத கிளைம்களின் எண்ணிக்கையை பிரதிபலிக்கிறது. எடுத்துக்காட்டாக, கிளைம் நிலுவையிலுள்ள விகிதம் 20% என்றால், 100 கிளைம்களில் 20 வழக்குகள் நிலுவையிலுள்ளன. பாலிசிதாரர்களால் தாக்கல் செய்யப்பட்ட மொத்த கிளைம்களுக்கு எதிராக நிலுவையிலுள்ள மொத்த கிளைம்களின் எண்ணிக்கையின் மூலம் இந்த மதிப்பை கணக்கிட முடியும். சில கிளைம்கள் ஏன் நிலுவையிலுள்ளன என்பதற்கான பல காரணங்கள் இருக்கலாம். அவற்றில் சில, மருத்துவமனை அனுமதியின் செலவினங்கள் சரிபார்ப்பின் கீழ் இருக்கலாம் அல்லது வழங்கப்படாத மருத்துவரின் சான்றிதழ் காரணமாக இருக்கலாம்.   கிளைம் செட்டில்மென்ட் விகிதத்தின் முக்கியத்துவம் பாலிசிதாரர்களுக்கு மருத்துவக் காப்பீட்டு கிளைம் செட்டில்மென்ட் விகிதம் முக்கியமானது ஏனெனில் இது உங்கள் கிளைம் செட்டில் செய்யப்படுவதற்கான வாய்ப்பை பிரதிபலிக்கிறது. நீங்கள் ஒரு பாலிசியை வாங்கும்போது, இந்த முதலீட்டின் நோக்கம் உங்கள் அன்புக்குரியவர்களை மருத்துவ அவசரநிலையிலிருந்து பாதுகாப்பதாகும். ஆனால் உங்களுக்கு தேவைப்படும் நேரத்தில் உங்கள் காப்பீட்டு வழங்குநர் பணம் செலுத்தவில்லை என்றால், காப்பீட்டை கொண்டிருப்பதில் எந்த அர்த்தமும் இல்லை. இதனால்தான், சரியான நேரத்தில் பணம் செலுத்தத் தயாராக இருக்கும் காப்பீட்டு வழங்குநர்களுக்கு சிஎஸ்ஆர் ஒரு நல்ல குறிகாட்டியாக இருக்க முடியும். கடைசியாக, நிராகரிப்புகளின் சாத்தியக்கூறுகளைத் தவிர்த்து, தேவைப்படும்போது திறமையாக கிளைம்களை தாக்கல் செய்ய, உங்கள் பாலிசிக்கான காப்பீடு கிளைம் செயல்முறை ஐ மேற்கொள்ளுமாறு பரிந்துரைக்கிறோம்.