மருத்துவக் காப்பீட்டு கிளைம் செட்டில்மென்ட் விகிதம் விளக்கப்பட்டுள்ளது

மருத்துவ காப்பீட்டை வாங்குவது போன்ற நீண்ட கால நிதி முடிவுகளை எடுப்பது என்று வரும்போது, சிறந்த ஆராய்ச்சி தேவைப்படுகிறது. மருத்துவக் காப்பீட்டுத் திட்டம் மற்றும் காப்பீட்டு வழங்குநரை முடிவு செய்வதற்கு முன்னர் ஒருவர் பல்வேறு காரணிகளை பார்க்க வேண்டும். காப்பீட்டு வழங்குநரை மதிப்பீடு செய்ய, நீங்கள் அவர்களின் நம்பகத்தன்மை மற்றும் நற்பெயரை முக்கியமாக பார்க்க வேண்டும். இது தொடர்பாக அவர்களை மதிப்பீடு செய்ய உங்களுக்கு உதவும் ஒரு சட்டப்பூர்வ காரணி என்னவென்றால் கிளைம் செட்டில்மென்ட் விகிதமாகும். புரியும்படி கூறுவதானால், ஒரு குறிப்பிட்ட காப்பீட்டு நிறுவனத்துடன் உங்கள் கோரல்கள் எவ்வளவு சாத்தியம் என்பதை இந்த விகிதம் உங்களுக்குக் கூறலாம். * எனவே, அதற்கு உரிய முக்கியத்துவம் கொடுக்க வேண்டும். மருத்துவக் காப்பீட்டு கிளைம் செட்டில்மென்ட் விகிதம் பற்றி மேலும் தெரிந்து கொள்வோம் .

கோரல் செட்டில்மென்ட் விகிதம் என்றால் என்ன?

கோரல் செட்டில்மென்ட் விகிதம் அல்லது சிஎஸ்ஆர் என்பது ஒரு காப்பீட்டு நிறுவனத்தால் செலுத்தப்பட்ட கோரல்களின் சதவீதத்தை உங்களுக்கு தெரிவிக்கும் ஒரு விகிதமாகும். அந்த குறிப்பிட்ட நிதி ஆண்டில் தாக்கல் செய்யப்பட்ட மொத்த கோரல்களுக்கு எதிராக காப்பீட்டு வழங்குநரால் செட்டில் செய்யப்பட்ட மொத்த கோரல்களின் எண்ணிக்கையைக் கொண்டு இது கணக்கிடப்படுகிறது. எதிர்காலத்தில் உங்கள் கோரல் செட்டில் செய்யப்படுவதற்கான சாத்தியக்கூறுகளை தீர்மானிக்க இந்த மதிப்பை பயன்படுத்தலாம், எனவே, அதிக சிஎஸ்ஆர் கொண்ட காப்பீட்டு வழங்குநர்கள் விரும்பப்படுகின்றனர். எடுத்துக்காட்டாக, 100 கோரல்கள் தாக்கல் செய்யப்பட்டால், அதில் 80 செட்டில் செய்யப்பட்டால், சிஎஸ்ஆர் 80% ஆக இருக்கும்.

சிஎஸ்ஆர்-ஐ கணக்கிடுவதற்கான ஃபார்முலா

அடிப்படையில், சிஎஸ்ஆர் என்பது காப்பீட்டு நிறுவனம் ஒரு வருடத்தில் அவர்கள் பெற்ற கோரல்களுடன் ஒப்பிடுகையில் அவர்கள் செட்டில் செய்த கோரல்களின் எண்ணிக்கையைக் குறிக்கும் ஒரு விகிதமாகும். இந்த விகிதம் பொதுவாக ஒரு சதவீதத்தின் மூலம் வெளிப்படுத்தப்படுகிறது. சிஎஸ்ஆர்-ஐ கணக்கிடுவதற்கான ஃபார்முலா பின்வருமாறு: (செட்டில் செய்யப்பட்ட மொத்த கோரல்களின் எண்ணிக்கை/பெறப்பட்ட மொத்த கோரல்களின் எண்ணிக்கை) x 100 = சிஎஸ்ஆர் பின்வரும் எடுத்துக்காட்டின் உதவியுடன் மருத்துவக் காப்பீட்டு கோரல் செட்டில்மென்ட் விகிதத்தின் கருத்தை புரிந்துகொள்வோம்:  XZY இன்சூரன்ஸ் கம்பெனி லிமிடெட் 2020-2021 ஆம் ஆண்டில் மொத்தம் 1000 கோரல்களை பெற்றது. 1000 கோரல்களில், XZY மொத்தம் 950 கோரல்களை செட்டில் செய்துள்ளது. எனவே, XZY இன்சூரன்ஸ் கம்பெனி லிமிடெட் இன் கோரல் செட்டில்மென்ட் விகிதம் இவ்வாறு கணக்கிடப்படும்: (950/1000) x 100 = 95%  எனவே, XZY இன்சூரன்ஸ் கம்பெனி லிமிடெட்-யின் கோரல் செட்டில்மென்ட் விகிதம் 2020-21 ஆண்டிற்கு 95% ஆக இருந்தது. வழக்கமாக, 95% சிஎஸ்ஆர் காப்பீட்டுத் துறையில் சிறந்ததாக கருதப்படுகிறது. கிளைம் செட்டில்மென்ட் விகிதம் அதிகமாக இருந்தால், அது பாலிசிதாரருக்கு சிறந்ததாக இருக்கலாம். ஏனெனில் இது பாலிசிதாரரின் கோரல்களை தீர்ப்பதற்கான காப்பீட்டு வழங்குநரின் அர்ப்பணிப்பை காட்டுகிறது. அதிக சிஎஸ்ஆர் என்பது, காப்பீட்டு வழங்குநர் கோரல்களைத் தீர்ப்பதற்கும், உரிமைகோருபவர்களுக்கு இழப்பீடு வழங்குவதற்கும் முயற்சிகளை மேற்கொள்கிறார் என்று அர்த்தமாகும்.

மருத்துவக் காப்பீட்டு கோரல் விகிதத்தின் வகைகள்

நீங்கள் தெரிந்து கொள்ள வேண்டிய மூன்று வகையான மருத்துவக் காப்பீட்டு கோரல் விகிதங்கள் உள்ளன:

• கிளைம் செட்டில்மென்ட் விகிதம்
• கிளைம் நிராகரிப்பு விகிதம்
• கிளைம் நிலுவையிலுள்ள விகிதம்

மருத்துவக் காப்பீட்டை வாங்கும்போது கிளைம் செட்டில்மென்ட் விகிதம் ஏன் முக்கியமானது?

இப்போது உங்களுக்கு சிஎஸ்ஆர் பற்றிய அடிப்படை புரிதல் இருக்கலாம், மருத்துவக் காப்பீட்டை வாங்கும்போது அது ஏன் கருதப்பட வேண்டும் என்பதை பார்க்கலாம்.

காப்பீட்டு நிறுவனங்களை ஒப்பிட இது உங்களுக்கு உதவுகிறது

மருத்துவ காப்பீட்டை ஒப்பிடுகிறது இறுதியாக சரியானதை வாங்குவதற்கு முன்னர் பாலிசிகள் முக்கியமானவை. இது உங்கள் பட்ஜெட்டிற்குள் சிறந்த அம்சங்களை நீங்கள் பெறுவதை உறுதி செய்கிறது. காப்பீட்டு நிறுவனத்தின் கோரல் செட்டில்மென்ட் விகிதம் காப்பீட்டு நிறுவனம் எவ்வளவு நம்பகமானது என்பதை உங்களுக்குத் தெரிவிக்கலாம். எனவே, நீங்கள் ஒரு நிறுவனத்தின் சிஎஸ்ஆர்-ஐ மற்றொன்றுடன் ஒப்பிடும்போது, உங்கள் கோரல்கள் செட்டில் செய்யப்படுவதற்கான அதிக வாய்ப்பைக் கொண்டிருக்கும் இடத்தைப் பற்றிய தெளிவான புரிதலைப் பெறலாம்.

இது உங்களுக்கு மன அமைதியை வழங்குகிறது

மருத்துவ அவசரநிலை ஏற்படும்போது, நீங்கள் விரும்பும் கடைசி விஷயம் உங்கள் மருத்துவ காப்பீட்டு கோரல் நிராகரிக்கப்பட வேண்டும் மற்றும் உங்களுக்கும் உங்கள் அன்புக்குரியவர்களுக்கும் சூழ்நிலையின் நிதிச் சுமையை ஏற்க வேண்டும். மருத்துவ அவசரநிலையின் உணர்ச்சிபூர்வமான அழுத்தத்தை தவிர, அதிக மருத்துவ செலவுகளுக்கு பணம் செலுத்த வேண்டிய தேவை நிதி கவலைகளுக்கு வழிவகுக்கும். நீங்கள் அதிக கோரல் செட்டில்மென்ட் விகிதத்துடன் மருத்துவ காப்பீட்டு வழங்குநரை தேர்வு செய்தால், உங்கள் கோரல் நிராகரிக்கப்படுவதற்கான வாய்ப்புகள் குறைவாக இருக்கும். கோரல் ஒப்புதலின் இந்த அதிக வாய்ப்பு ஒரு நேர்மறையான அறிகுறியை நிரூபிக்கலாம் மற்றும் மருத்துவ அவசரநிலைகளின் போது நிதி தொடர்பான கவலைகளை நிவர்த்தி செய்ய உங்களுக்கு உதவும்.

பணத்திற்கான சிறந்த மதிப்பைப் பெற இது உங்களுக்கு உதவுகிறது

நீங்கள் மருத்துவக் காப்பீட்டை வாங்கும்போது, மருத்துவ நிகழ்வுகளுக்கு எதிராக உங்கள் குடும்பத்திற்கு நிதி பாதுகாப்பை வழங்குவதே நீங்கள் மனதில் வைத்திருக்கக்கூடிய முக்கிய நோக்கமாகும். கோரலை எழுப்புவதற்கான நேரம் வரும்போது, ​​அது முறையாகத் தீர்க்கப்பட்டு, நிதி இழப்பீடு விரைவாக வழங்கப்படுவதை உறுதி செய்வதற்காக ஒவ்வொரு ஆண்டும் பிரீமியங்களைச் செலுத்த நீங்கள் தயாராக உள்ளீர்கள். இருப்பினும், உங்கள் கோரல்கள் செட்டில் செய்யப்படுவதற்கான வாய்ப்புகள் குறைவாக இருந்தால், அதன் பின்னர் மருத்துவ காப்பீட்டு செயல்முறை மற்றும் பிரீமியங்களை செலுத்துவது அதிக மதிப்புள்ளதாக தெரியவில்லை. நீங்கள் தேடும் உங்கள் பணத்திற்கான மதிப்பை நீங்கள் பெற முடியாது. எனவே, சிஎஸ்ஆர்-ஐ பார்ப்பது மற்றும் மருத்துவ காப்பீட்டை வாங்கும்போது அதன் மதிப்பை கருத்தில் கொள்வது பயனுள்ளதாக இருக்கலாம்.

நல்ல கிளைம் செட்டில்மென்ட் விகிதமாக கருதப்படுவது எவ்வளவு?

பெரும்பாலும் 80% க்கும் அதிகமான மருத்துவக் காப்பீட்டு கிளைம் விகிதம் நல்லது என்று கருதப்படுகிறது ஆனால் சிஎஸ்ஆர் மட்டுமே ஒரே முடிவு காரணியாக இருக்கக்கூடாது. மேலும், பொருத்தமான மருத்துவத் திட்டங்களை பெறுவதில் முக்கிய பங்கு வகிக்கும் பல அம்சங்கள் உள்ளன. எனவே, பல்வேறு காப்பீட்டு வழங்குநர்கள் வழங்கும் வாடிக்கையாளர் சேவைகள் மற்றும் திட்டத்தின் விதிமுறைகள் மற்றும் நிபந்தனைகளை எப்போதும் பார்க்க பரிந்துரைக்கப்படுகிறது. பாலிசியை இறுதிப்படுத்துவதற்கு முன்னர் உங்கள் ஆராய்ச்சியை மீண்டும் உறுதிப்படுத்த மருத்துவ காப்பீடு வாங்கியுள்ள எந்தவொரு நண்பர்கள் அல்லது உறவினர்களையும் நீங்கள் தொடர்பு கொள்ளலாம். மருத்துவக் காப்பீட்டு கிளைம் செட்டில்மென்ட் விகிதத்தை மதிப்பீடு செய்யும் போது, நீங்கள் நிராகரிப்பு அல்லது நிலுவையிலுள்ள விகிதம் போன்ற சொற்களையும் கண்டறியலாம். அவற்றை விரிவாக புரிந்துகொள்வோம்:

கிளைம் நிராகரிப்பு விகிதம்

இந்த எண் காப்பீட்டு வழங்குநரால் நிராகரிக்கப்பட்ட கிளைம்களின் சதவீதத்தை உங்களுக்கு தெரிவிக்கிறது. எடுத்துக்காட்டாக, விகிதம் 30% என்றால், அதாவது 100 இல் 30 வழக்குகள் மட்டுமே நிராகரிக்கப்பட்டுள்ளன. பாலிசிதாரர்களால் தாக்கல் செய்யப்பட்ட மொத்த கிளைம்களுக்கு எதிராக நிராகரிக்கப்பட்ட மொத்த கிளைம்களின் எண்ணிக்கையின் மூலம் விகிதத்தை கணக்கிட முடியும். கிளைம் நிராகரிப்புக்கான காரணம் விலக்குகளின் கீழ் வரும் கிளைம்களாக கூட இருக்கலாம், முன்பிருந்தே இருக்கும் நோய்கள் உங்கள் பாலிசியில் காப்பீடு செய்யப்படாது, தவறான கிளைம்கள், காப்பீட்டு வழங்குநருக்கு சரியான நேரத்தில் தெரிவிக்கத் தவறியது மற்றும் பல காரணங்கள் இருக்கலாம்.

கிளைம் நிலுவையிலுள்ள விகிதம்

அத்தகைய மருத்துவக் காப்பீட்டு கோரல் விகிதம் நிலுவையில் உள்ள மற்றும் ஏற்கப்படாத அல்லது நிராகரிக்கப்படாத கோரல்களின் எண்ணிக்கையை பிரதிபலிக்கிறது. எடுத்துக்காட்டாக, கோரல் நிலுவையிலுள்ள விகிதம் 20% என்றால், 100 கோரல்களில் 20 வழக்குகள் நிலுவையிலுள்ளன. பாலிசிதாரர்கள் தாக்கல் செய்த மொத்த கோரல்களுக்கு எதிராக நிலுவையிலுள்ள கோரல்களின் எண்ணிக்கையை எடுப்பதன் மூலம் இந்த மதிப்பை கணக்கிட முடியும். சில கோரல்கள் ஏன் நிலுவையில் உள்ளன என்பதற்கு பல காரணங்கள் இருக்கலாம். மருத்துவமனையில் சேர்ப்பு செலவுகள் அல்லது வழங்கப்படாத மருத்துவரின் சான்றிதழ்களின் தற்போதைய சரிபார்ப்பு போன்ற காரணமாக இருக்கலாம்.

மதிப்பீட்டிற்கு கிளைம் செட்டில்மென்ட் விகிதம் போதுமானதா?

ஒரு காப்பீட்டு நிறுவனம் எவ்வளவு நம்பகமானது மற்றும் உங்கள் காப்பீட்டுத் திட்டம் எவ்வாறு பயனுள்ளது என்பதை தீர்மானிக்கக்கூடிய பல காரணிகள் உள்ளன. திட்டத்தின் காப்பீடு, எண்ணிக்கை போன்ற காரணிகளையும் நீங்கள் எடுக்க வேண்டும் நெட்வொர்க் மருத்துவமனைகள் காப்பீட்டாளருடன், காப்பீட்டாளரால் வழங்கப்பட்ட வாடிக்கையாளர் சேவைகள், மற்றும் பலவற்றை கருத்தில் கொள்ளுங்கள். உதாரணமாக, நீங்கள் எவ்வளவு எளிதாக தெரிந்து கொள்ள முடியும் என்பதை சரிபார்க்க வேண்டும் மருத்துவ காப்பீட்டு கோரல் நிலை நீங்கள் ஒரு கோரலை எழுப்பிய பிறகு. மேலும், பல்வேறு காரணங்களால் கோரல் செட்டில்மென்ட் விகிதம் குறைவாகவோ அல்லது அதிகமாகவோ இருக்கலாம். உதாரணமாக, ஒரு இயற்கை பேரழிவு ஏற்பட்டால் மற்றும் பல பாலிசிதாரர்கள் ஒரே நேரத்தில் கோரல்களை எழுப்ப வேண்டும் என்றால், கோரல் செட்டில்மென்ட் விகிதம் கணிசமாக அதிகரிக்கும். சாதாரண சூழ்நிலைகளில், வழக்கு வேறுபடலாம். எனவே, கோரல் செட்டில்மென்ட் விகிதத்தை கருத்தில் கொண்டு மருத்துவ காப்பீட்டை வாங்கும்போது ஒருவர் விரிவான பார்வையை கொண்டிருக்க வேண்டும்.

கிளைம் செட்டில்மென்ட் விகிதத்தின் முக்கியத்துவம்

பாலிசிதாரர்களுக்கு மருத்துவக் காப்பீட்டு கிளைம் செட்டில்மென்ட் விகிதம் முக்கியமானது ஏனெனில் இது உங்கள் கிளைம் செட்டில் செய்யப்படுவதற்கான வாய்ப்பை பிரதிபலிக்கிறது. நீங்கள் ஒரு பாலிசியை வாங்கும்போது, இந்த முதலீட்டின் நோக்கம் உங்கள் அன்புக்குரியவர்களை மருத்துவ அவசரநிலையிலிருந்து பாதுகாப்பதாகும். ஆனால் உங்களுக்கு தேவைப்படும் நேரத்தில் உங்கள் காப்பீட்டு வழங்குநர் பணம் செலுத்தவில்லை என்றால், காப்பீட்டை கொண்டிருப்பதில் எந்த அர்த்தமும் இல்லை. இதனால்தான், சரியான நேரத்தில் பணம் செலுத்தத் தயாராக இருக்கும் காப்பீட்டு வழங்குநர்களுக்கு சிஎஸ்ஆர் ஒரு நல்ல குறிகாட்டியாக இருக்க முடியும். கடைசியாக, நிராகரிப்புகளின் சாத்தியக்கூறுகளைத் தவிர்த்து, தேவைப்படும்போது திறமையாக கிளைம்களை தாக்கல் செய்ய, உங்கள் பாலிசிக்கான காப்பீடு கிளைம் செயல்முறை ஐ மேற்கொள்ளுமாறு பரிந்துரைக்கிறோம்.   * நிலையான விதிமுறைகள் மற்றும் நிபந்தனைகள் பொருந்தும். காப்பீடு என்பது தேவையின் பொருள். நன்மைகள், விலக்குகள், வரம்புகள், விதிமுறைகள் மற்றும் நிபந்தனைகள் பற்றிய மேலும் விவரங்களுக்கு, விற்பனையை முடிப்பதற்கு முன்னர் விற்பனை சிற்றேடு/பாலிசி விதிமுறைகளை கவனமாக படிக்கவும்.